2017年10月15日20时57分，窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿6214切眼（南）掘进工作面与回风顺槽交岔口，发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失129.19万元。
       事故发生后，窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿及时向窑街煤电集团有限公司报告了事故情况，窑街煤电集团有限公司按程序向兰州市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。接到事故报告后，相关单位立即派员赶赴事故现场。
       2017年10月16日，按照相关法律法规的规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同兰州市安全生产监督管理局、兰州市监察局（委托兰州市红古区监察局）、兰州市公安局（委托兰州市公安局窑街分局）、兰州市总工会（委托兰州市红古区总工会）依法成立了窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿 “10·15”运输事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请兰州市人民检察院（委托兰州市红古区检察院）派员参加了事故调查工作。
       事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查明了事故经过，查清了事故原因及性质，对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。    
       一、事故单位概况
       （一）窑街煤电集团有限公司概况
       窑街矿务局成立于1958年8月，原为煤炭部所属国有重点煤炭企业之一，1998年交甘肃省管理。国家批准该公司债转股后，2001年9月由甘肃省人民政府、中国信达资产管理股份有限公司、中国华融资产管理公司共同出资重组为股份制企业，2008年7月16日经国家工商总局核准，更名为窑街煤电集团有限公司。截止2017年5月底，集团公司管理与控制的子、分公司（单位）有30个，其中全资公司（即全民所有制单位）12个，控股公司5个，分公司（单位）13个；资产总额93.16亿元，在册职工13689人。现有窑街三矿、金河煤矿、海石湾煤矿、长山子煤矿、天祝煤业有限责任公司等5处矿井。
      （二）窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿概况
       1.基本情况
       窑街煤电集团公司海石湾煤矿是窑街煤电集团有限公司的骨干矿井之一,位于甘肃省兰州市红古区海石湾镇,1993年批准开工建设。该矿井田东西长1.9 km，南北宽3.4 km，截止2016年底矿井剩余资源储量17486.4万吨,剩余可采储量11928万吨。矿井核定生产能力为180万吨/年。
       矿井为煤与二氧化碳（含甲烷等复杂气体）突出矿井。甲烷相对涌出量16.31m³/t，二氧化碳相对涌出量29.33 m³/t；甲烷绝对涌出量65.371m³/min，二氧化碳绝对涌出量117.49 m³/min。煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，发火期为3～6个月（最短48天）。煤尘具有爆炸性。水文地质类型为简单。
       矿井采用立井—平硐—斜井联合开拓方式,共有7条井筒（五进二回），现有两个采区，一采区生产，二采区开拓。一采区布置有1个综采放顶煤工作面和1个作为保护层开采的油页岩工作面。二采区布置有3个掘进工作面，即6224底抽巷岩掘面及6214油页岩切眼（南）掘进工作面、6214油页岩切眼（北）掘进工作面（南北两头相向同时施工）。
       矿井通风采用机械抽出式，总进风量为14466m³/min，总回风量为14710m³/min，实现了分区通风；排水系统采用二级排水方式；矿井采用双回路供电。
矿井装备有安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”以及黄泥灌浆、注氮防灭火、分布式光纤测温和采空区状态多参数在线监测等系统。
       2.矿井“三证一照”情况
       矿井“三证一照”齐全有效。其中，采矿许可证号：C1000002011061140113395，有效期至2036年12月18日；安全生产许可证号：（甘）MK安许证字〔2015〕G0365Y，有效期至2018年6月2日；矿长陈有宝，安全管理人员资格证号：第620111196508090519号，有效期至2019年9月30日；工商营业执照号：91620000224552058P，有效期至2051年12月29日。
      3.矿井状态
      事故发生时矿井处于正常生产状态。事故发生后，由兰州市安全生产监督管理局下达了责令停产整顿的执法文书,并由兰州监察分局暂扣了安全生产许可证。
       （三）事故地点概况
事故地点位于6214切眼（南）掘进工作面与回风顺槽交岔口，距切眼中线左侧4.9m、距回风顺槽左帮1.4m处（自西向东，下同）。
       1.事故地点巷道情况
6214油页岩掘进工作面位于矿井二采区中部。6214切眼（南）宽度8m，高度3.5m，断面为圆角矩形，掘进方法采用EBZ-160型综掘机掘进，已掘进长度11.8m，南北走向，支护方式为锚网（索）支护。6214回风顺槽巷道宽4.2m、高3.5m，断面为圆角矩形，巷道长度987m ，东西走向，支护方式为锚网（索）支护。
       事故地点周围巷道支护完好，无冒落、底鼓、片帮迹象；电缆悬挂整齐、无破损，管道完好、无泄漏；实测空气各类参数为：温度24℃，风速0.43m/s，CH₄浓度0.08%，C0₂浓度0.01%，CO浓度0，无发火迹象。
       2.事故地点主要设备设施情况
       （1）刮板输送机：型号为SGB620/55，功率55kW、设计输送量150t/h，中部槽宽度620mm、刮板间距1024mm，运行速度0.86m/s。从6214切眼（南）下口开始，铺设在6214回风顺槽巷道偏左侧，长度40.3m，溜槽铺设平整，接口完好，机头与回风顺槽胶带输送机机尾搭接。
       （2）综掘机：位于6214切眼（南）掘进工作面迎头，综掘机机尾距刮板输送机3.6m。综掘机型号为EBZ-160，装机总功率246kW，生产能力240t/h，长度9.34m，宽度2.9m，高度1.65m。
       3.切眼开口转弯段油页岩装运方式
       主要采用综掘机装运至刮板输送机上，但边角处综掘机回旋不便时，则使用自制的简易攉煤（渣）装置（以下简称攉煤斗），借助刮板输送机动力把煤（渣）铲送至刮板输送机中人工出渣。
       （1）攉煤斗结构：由牵引杆、钢丝绳和煤斗子三部分组成，牵引杆采用φ22mm螺纹钢筋制成，长1.2m，上端弯成把手状，下端平直并距端头200mm处焊接一个螺母；煤斗子采用4mm厚度钢板制作，开口宽400mm、长420mm，高180mm，尾部焊接两个把手，两侧钢板钻有两个小孔；钢丝绳φ5mm，长度5.58m，两头分别系在两侧钢板的小孔和牵引杆螺母上。（见下图）

       （2）攉煤斗工作原理：由两人配合操作，其中一人手持牵引杆把手端，将另一端插在刮板输送机链条和刮板连接处用力压住（见图1），牵引杆借助刮板输送机运行时刮板前进的作用力及人力平衡前行；另一人手抓斗子把手将煤斗子插入煤（渣）堆，通过连接的钢丝绳向前拉动（见图2），当煤斗子行进至刮板输送机位置后，提起把手将煤斗子中装运的煤（渣）卸至刮板输送机溜槽中，周而往复从而实现出煤（渣）功能。

图1

                                                                                                  图2

       攉煤斗装渣过程中存在煤斗子运行卡阻不稳、牵引杆弹起、钢丝绳断绳等安全风险。
       （3）设计及使用：2017年9月15日由综掘一队绘制了攉煤斗加工示意图，经生产技术部、机电运输部、安全管理部、生产矿长、机电矿长审核批准后由矿机修队加工完成。2017年9月16日综掘一队编制了《6214切眼上下出口施工转弯及绞车房安全技术措施》，规定“综掘机掘进转弯时利用综掘机及人工配合出渣，大块矸石采用综掘机配合40T溜子出渣，小块矸石及细渣采用人工及攉煤斗子进行二次清理”，该措施经生产技术部、通风灭火部、机电运输部、安全管理部、生产副总、机电副总、安全副总、生产矿长、安全矿长、总工程师审核批准。
       2017年10月14日，综掘一队在切眼（南）掘进中开始使用攉煤斗进行出渣作业。
       4.相关安全规定
       《中华人民共和国安全生产法》第三十五条相关规定：生产经营单位不得使用应当淘汰的危及生产安全的工艺、设备。
《刮板输送机产品说明书》安全警示：①当输送机运行时，任何人不得横跨输送机，不得翻越输送机。同时也不允许滞留在卸载端、机尾端及机身的危险地段。②与运动部件或运行设备保持一定的安全距离。③刮板链受力张紧时，刮板链上的任何操作都是危险的。
       二、事故发生经过及救援、善后情况
       （一）事故经过
       2017年10月15日11时30分，综掘一队队长郭伟军主持召开了班前会，参加班前会的有值班队长杨新永、跟班队长张凯、李兆虎等共计28人，其中11人由张凯带领负责6214切眼（北）掘进工作面工作，6人由郭伟军带领运送准备刮板输送机大件，另外11人由李兆虎带领负责6214切眼（南）掘进工作面工作，班前会上安排了各自工作任务及相关安全注意事项。6214切眼（南）掘进工作面工作人员有跟班队长李兆虎、班长张耀俊、副班长范亚洲、验收员康如强和工人李自进、卢保良、马武、赵佰旭、张宝林、付开杰、吴永贤等共计11人，主要任务是切眼（南）迎头出渣。
       班前会后，6214切眼（南）作业人员共计11人于14时陆续到达作业地点。当班具体分工为范亚洲操作刮板输送机，李自进操作综掘机，张宝林操作施工巷的胶带输送机，付开杰操作回风顺槽的胶带输送机，马武、赵佰旭、卢宝良操作攉煤斗出渣，吴永贤给综掘机拉电缆并帮忙出渣。当班出渣作业中，先由卢宝良操作牵引杆、赵佰旭和马武轮换操作煤斗子出渣，直至20时30分，由吴永贤替换卢宝良操作牵引杆、马武替换赵佰旭操作煤斗子继续出渣，20时57分，吴永贤与马武正在配合出第3斗时，在旁休息的赵佰旭听到“嘭”的一声，随即回头看到吴永贤已经倒坐在回风顺槽左帮。
       （二）事故抢救过程
       事故发生后，跟班副队长李兆虎立即打电话向安监科和调度室进行了汇报，赶到现场的队长郭伟军立即组织人员对吴永贤进行了简单抢救后，找来担架向外迅速运出。21时47分在1250码头门处将吴永贤移交给前来施救的救护小队人员。21时52分吴永贤被运出至上广场副井口，由救护车送至窑街煤电集团总医院海石分院进行抢救， 22时53分经抢救无效被医院确认死亡。
       （三）伤亡人员情况
       结合法医学尸体鉴定意见书（（兰）公（司）鉴（病）字〔2017〕15号）和窑街煤电集团有限公司总医院海石分院居民死亡医学证明（推断）书认定：
       1.死者吴永贤头皮完好，未见损伤。
       2.颈部左侧见一不规则皮肤损伤。
       3.未触及胸骨、肋骨骨擦音。胸前皮肤无损伤。
       4.鉴定意见为：外力性心源性猝死。
       伤亡人员基本情况：

       （四）对本次事故应急处置的评估
       对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施得当。
       （五）善后处理情况
       事故发生后，窑街煤电集团有限公司及其海石湾煤矿认真开展了善后处理工作，按照国家有关规定与遇难矿工家属达成了赔偿协议，善后工作得到妥善处理。
       三、事故原因、类别及性质
       （一）直接原因
       吴永贤在运行的刮板输送机上按压攉煤斗牵引杆操作中，因煤斗子突然受阻使钢丝绳牵引力突然增大，致使牵引杆弹起击打在吴永贤颈部左侧致其受伤。
      （二）间接原因
       1.违规使用应淘汰的设备及工艺。矿井采用自制的未经过安全论证的攉煤斗，不符合《中华人民共和国安全生产法》第三十五条的规定。相关技术审批人员未重视《刮板输送机产品说明书》中的安全警示内容，违规批准采用刮板输送机带动攉煤斗进行装渣。
       2.规程措施编制不完善，审批把关不严不细。矿井编制的《刮板输送机操作规程》及《6214切眼掘进工作面作业规程》中未写明刮板输送机安全警示内容，《6214切眼上下出口施工转弯及绞车房安全技术措施》未进行攉煤斗装渣工艺安全论证，无安全可靠性和可操作性，审批把关不严不细。
       3.现场安全管理人员岗位风险辨识不全面、不彻底，未辨识到攉煤斗出渣中存在的安全风险，未及时停止使用攉煤斗。
       4.矿井安全教育培训不到位，安全意识淡薄，职工自保互保能力不强。
       （三）事故类别
       通过调查取证、现场勘察、查阅相关资料，并结合法医学尸体鉴定意见书结论，综合分析认定：该起事故为运输事故。
       （四）事故性质
       通过调查取证、查阅相关资料，综合分析认定：该起事故是责任事故。
       四、对事故有关责任人员的处理建议
       （一）建议免于追究责任人员
       吴永贤，当班掘进工。安全意识不强，在不了解攉煤斗存在安全风险及事故隐患的情况下，在运行的刮板输送机上按压攉煤斗牵引杆操作导致发生事故，对事故负有责任。鉴于其在事故中遇难，建议免予追究其责任。
       （二）建议给予党纪政纪处分和行政处罚的人员
       1.张耀俊，当班班长。现场岗位风险辨识不全面、不彻底，未及时停止使用攉煤斗出渣，对事故负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予张耀俊罚款3000元。
       2.李兆虎，综掘一队副队长，当班跟班队长。组织职工风险辨识不到位，未及时停止使用攉煤斗出渣，对事故负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予李兆虎记过处分，并处以3000元的罚款。
       3.周启院，当班安检员。督促开展岗位风险辨识、隐患排查不到位，对事故负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予周启院罚款2000元。
       4.杨新永，综掘一队技术队长。违反安全规定设计采用攉煤斗，编制的《6214切眼掘进工作面作业规程》、《6214切眼上下出口施工转弯及绞车房安全技术措施》不完善，不具备安全性及可操作性，对事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予杨新永记大过处分，并处以3000元的罚款。
       5.郭伟军，综掘一队队长，本队安全生产第一责任人。违反安全规定采用攉煤斗，审批《6214切眼掘进工作面作业规程》、《6214切眼上下出口施工转弯及绞车房安全技术措施》未发现攉煤斗操作方法违反安全规定，对事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予郭伟军撤职处分，并处以5000元的罚款。
       6.陈大亮，综掘一队党支部书记。对职工安全风险辨识培训不到位，对本队违反安全规定采用攉煤斗违规行为失察，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予陈大亮记过处分，并处以4000元的罚款。
       7.原永强，生产技术部主管技术员，分管综掘一队。审核规程措施把关不严不细，未对攉煤斗装渣进行安全技术论证，未发现攉煤斗操作方法违反安全规定，对事故负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予原永强记大过处分，并处以3000元罚款。
       8.车小萌，机电运输部副部长，负责机械正常运转和技术资料审批工作。审批规程措施未对攉煤斗进行安全技术论证，未重视到《刮板输送机产品说明书》警示内容，批准允许刮板输送机带动攉煤斗，对事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予车小萌记大过处分，并处以3000元的罚款。
       9.蒋天才，机电运输副总工程师，主持机电运输部工作，审批规程措施未对攉煤斗进行安全论证，批准允许刮板输送机带动攉煤斗，对事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予蒋天才记过处分，并处以4000元的罚款。
       10.薛世智，生产技术部部长兼生产副总工程师，负责全矿掘进和采煤的技术管理和现场监督。审批规程措施把关不严不细，未对攉煤斗装渣进行安全论证，未发现攉煤斗操作方法违反安全规定，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予薛世智记过处分，并处以3000元的罚款。
       11.孙建虎，安全管理部部长，审核安全技术措施把关不严，未发现攉煤斗操作方法违反安全规定，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予孙建虎记过处分，并处以3000元的罚款。
       12.何万里，安全副总工程师，审核安全技术措施把关不严，未发现攉煤斗操作方法违反安全规定，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予何万里警告处分，并处以3000元的罚款。
       13.孙发云，机电副矿长，审批规程措施把关不严不细，未督促进行攉煤斗安全技术论证，批准允许刮板输送机带动攉煤斗，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予孙发云记过处分，并处以5000元的罚款。
       14.张田录，矿总工程师，审批规程措施把关不严不细，未组织攉煤斗安全技术论证，未发现攉煤斗操作方法违反安全规定，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予张田录警告处分，并处以5000元的罚款。
       15.王想刚，生产副矿长，审批规程措施把关不严不细，未督促对攉煤斗装渣进行安全论证，未发现攉煤斗操作方法违反安全规定，对事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予王想刚警告处分，并处以4000元的罚款。
       16.杨五姓，安全副矿长，审批规程措施把关不严，未发现攉煤斗操作方法违反安全规定，对事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予杨五姓警告处分，并处以4000元的罚款。
       17.唐生福，矿党委书记，负责全矿党委工作。对职工安全风险辨识培训工作监督检查不到位，对事故发生负重要领导责任。按照安全生产工作“党政同责”的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议处以13500元罚款（2016年度年收入44973元的30%），并向窑街煤电集团公司做出书面检查。
       18.陈有宝，矿长，矿井安全生产第一责任人。对矿井违反安全规定使用攉煤斗的违规行为失察，对事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议处以13500元罚款（2016年度年收入45146元的30%），并向窑街煤电集团公司做出书面检查。
       五、对事故单位的行政处罚建议
       窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿6214回风顺槽与6214切眼（南）掘进工作面交岔处发生一起运输事故，造成1人死亡，该起事故是责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议对窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿处以罚款肆拾贰万元（420000.00元）的行政处罚。
       六、防范措施
       （一）立即停止攉煤斗的使用，杜绝使用不安全设备。全面组织排查矿井各类设备设施在安全标准、性能及操作规程方面存在的事故隐患，坚决淘汰违反  安全规定或安全标准的各类设备设施工具，完善操作规程。贯彻落实设备设施安全警示内容，使用本质安全型设备设施。
       （二）加强矿井安全管理，积极开展安全生产实用技术研究，完善各类安全技术措施。充分发挥矿井技术管理人员职能，结合国家有关安全生产的法律法规、规程标准等进一步修订完善矿井各项安全管理制度、规程及措施，严把规程措施等的编制审批关口，对各工艺环节进行风险辨识，事先进行安全可靠性论证，结合现场实际进一步细化和明确。
       （三）切实履行现场安全管理职责，严格落实各项安全管理制度。要认真督促现场各级安全管理人员正确履行安全职责，充分调动职工发挥安全生产的权利义务，形成安全生产层层有责、人人负责的良好机制，全面开展现场岗位风险辨识，加强现场安全检查和事故隐患排查治理，杜绝一切不安全行为。
       （四）强化安全教育培训，全面贯彻学习有关煤矿安全生产的法律法规、规程标准，确保各项安全规定贯彻落实不留空白和死角。针对不同岗位工种，开展有针对性的安全培训教育，确保职工切实掌握本职工作所必需的安全知识，熟练辨识作业地点存在的安全风险及事故隐患，提高职工的自主保安能力。
       （五）窑街煤电集团有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，认真组织开展机电运输专项检查,督促所属所有矿井全面清理类似设备设施，彻底排查，消除隐患，制定切实可行的防范措施，尤其要把好规程措施的审批关和现场落实关。要求将该事故案例制作成警示教育片，并在全公司全面开展警示教育。
 
 
                                                                                                                          窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿
                                                                                                                              “10·15”运输事故调查组