2017年10月24日7时47分，甘肃靖远煤电股份有限公司宝积山煤矿（以下简称宝积山煤矿）井下1060运输石门发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失75.47万元。
       事故发生后，宝积山煤矿及时向甘肃靖远煤电股份有限公司汇报了事故情况，甘肃靖远煤电股份有限公司向白银市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局和甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。接到事故报告后，相关单位立即派员赶赴事故现场。 
       2017年10月25日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同白银市安全生产监督管理局、白银市监察局、白银市公安局、白银市总工会依法成立了宝积山煤矿“10·24”顶板事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请白银市人民检察院派员参加了事故调查。
       事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
       一、事故单位概况
       （一）甘肃靖远煤电股份有限公司概况
       甘肃靖远煤电股份有限公司是靖远煤业集团有限责任公司控股的上市公司（证券代码：000552），甘肃靖远煤电股份有限公司下设有安监局、生产部、通灭部等主要生产业务部室。
       公司经营范围为煤炭采掘业。矿区总面积102km²，包含王家山、大宝魏、红会3块自然煤田，现有红会一矿、红会四矿、大水头煤矿、宝积山煤矿、魏家地煤矿、王家山煤矿一号井、四号井7处生产矿井，核定生产能力1193万吨/年。
       （二）宝积山煤矿概况
       1.矿井基本情况
       宝积山煤矿位于甘肃省白银市平川区境内，地处靖远煤田大宝矿区，井田走向长1.6km，倾斜长0.9km，面积1.7514km²。
矿井实行矿、队二级管理。地质储量2623.87万吨，截止2017年9月底，保有地质储量92.62万吨，可采储量55.78万吨；核定生产能力60万吨/年。
       矿井采用斜井开拓，井田深部（+1155m水平以下）通过暗斜井开拓。现生产水平为+1090水平，现有一个707综放工作面（准备回撤挂网）和1个708综放准备工作面。采煤方法为走向长壁式采煤法，采煤工艺为综合机械化放顶煤开采。
       宝积山煤矿为冲击地压矿井，该矿成立了以矿长为组长的矿压防治工作领导小组，矿压防治工作领导小组下设矿压防治办公室，负责矿压防治日常业务。领导小组负责执行宝积山煤矿矿压防治岗位责任制度，落实分管业务范围内的矿压动力显现防治各项工作。生产技术部、矿压办是矿压防治主管业务部室，全面负责矿压监测、卸压治理、检查验收等具体工作。负责组织编制、修订矿压防治各项规章制度、方案措施及考核办法，组织检查、监督现场落实情况及具体工作的验收考核。安全检查部负责督促落实矿压防治工作的现场实施，配合矿压办做好现场管理的验收考核工作。
       矿井通风方式为“两进两回”两翼对角抽出式，进风量3210 m³/min，回风量3238m³/min；排水系统采用两级排水方式，中央水泵房设在1235水平；供电系统实现双回路供电；矿井装备有安全监测监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通信联络系统；装备有制氮、灌浆及SG4085型束管监测防灭火系统。
矿井属高瓦斯矿井；煤尘具有爆炸性，爆炸指数为29.96%；煤层自燃倾向性为容易自燃，自燃发火期为3—6个月；水文地质类型为中等。
       2.矿井“三证一照”情况
       矿井“三证一照”齐全有效。其中，采矿许可证号：C6200002009031120008265，有效期至2018年6月1日；安全生产许可证号：（甘）MK安许证字〔2015〕G018Y2，有效期至2018年6月1 日；矿长高耀权，安全管理人员资格证：第622424196810264751号，有效期至2018年11月27日；工商营业执照号：9162000006064385XR，有效期至2033年1月30日。
       3.事故发生前矿井生产情况
       事故发生前矿井处于正常生产状态。事故发生时当班带班下井矿领导工会主席王亚峰在1090回风上山带班。
       （三）1060运输石门巷道概况
       1060运输石门由靖远煤业工程勘察设计有限责任公司设计，于2010年施工完成，属机轨合一巷道，位于1060水平，主要承担矿井1060水平运煤与送料任务。巷道全长160m,坡度3‰，巷道断面设计为半圆拱形，布置在底板岩石中，距煤层20m，前端（以皮带输送机运煤方向为前方，下同）与主井筒、暗斜井连接，后端与1060材料上山相接；1060煤仓下口距暗斜井底弯道20m，1060煤仓口下方安设有给煤机，巷道左侧布置皮带输送机，左帮悬挂电缆；右侧布置轨道、水沟，与1060水泵房、水仓联通，右帮悬挂压风、供水管路。巷道为半圆拱形，净宽4300mm，净高3550mm,净断面13.28m²；支护方式为锚网喷支护，喷厚100mm-200mm不等，巷道顶部使用直径20mm长2600mm的螺纹钢锚杆支护，帮部采用直径20mm长2000mm的螺纹钢锚杆支护，锚杆间排距为800×800mm，使用菱形金属网，锚固剂采用树脂药卷。
       707采煤工作面布置在1090平巷东翼，1090平巷与1060运输石门高差33m。10月24日707工作面采帮位置与1060运输石门大巷高差为30m，平距91米，工作面推采应力影响范围为工作面煤帮超前150m，主要影响范围为超前0-60m的两道（亦包括超前60m范围的1090顶板回风上山巷道）。矿井最近一次组织对该巷道的维修时间是5月份。
       （四）事故地点概况
       事故地点位于1060运输石门给煤机口前方（即皮带输送机运煤方向，下同）5米处。事故地点巷道断面呈半圆拱形，实测巷道净宽4300mm，净高3550mm,净断面13.28m²；巷道采用锚网喷支护，巷道整体未见明显变形，顶帮浆体表面多处开裂，给煤机口前方5m处巷道顶部有一块段浆皮已脱落，脱落区大致呈不规则的长方体，尺寸约为1.8×1.2×0.2m³；巷道右侧敷设24kg/m轨道，轨距600mm；煤仓下口给煤机前方5m处停有1辆空矿车，前方10 m处停有1辆空矿车，前方20m暗斜井底弯道处停有1辆空矿车；给煤机型号GLD800/5.5/S，运输皮带型号DTL1000/200/160，全长120m。
       勘察时发现给煤机口前方5m处皮带机与矿车之间有一块约1.8m×1.2m×0.2m的不规则长方形的喷浆体，浆体上端靠在给煤机检修平台立杆上，下端抵在矿车前轮，浆体上面附着生锈的金属网，周边断面较新鲜，下有一盏矿灯和一顶顶部有擦痕的安全帽，巷道顶部的信号线、照明线被扯落，拦在浆体上端底侧，该处巷道顶部视频监控探头掉落。掉落喷体的巷道顶部原支护锚杆有效，紧贴岩面，岩面不平整；巷道顶部形成的轮廓与掉落的浆体外形基本吻合。给煤机及检修平台完好规整。勘察时实测该处风量为2009m³/min，瓦斯浓度0.02%，一氧化碳浓度0ppm，二氧化碳0.04%，温度17℃。
       后期调取工业视频发现，事故发生前约7时43分开始，1060运输石门给煤机口前方5米处的巷道顶部出现断断续续的喷浆体小碎块掉落现象。
       二、事故发生经过及救援、善后情况
       （一）事故发生经过
       2017年10月24日4时50分，运输队队长张彦宏主持召开早班班前会，值班队长师来胜参加。当班入井人员16人，包括跟班队长卢军宝、维修班４人（班长王锦川）、生产班11人（班长莫小兵）。会上交代了安全注意事项和任务分工安排，生产班班长莫小兵安排由王德理、房智峰到主井机尾放煤，黄志长清理1060运输石门水沟、搞文明生产，周武全负责1060运输石门皮带巡检工作，其他人员去主井皮带进行检修及清理工作。接班后，主井煤仓无煤，按照安排，房智峰与黄志长到1060车场倒空矿车准备清理主井机尾的水煤，周武全在1060运输石门给煤机平台附近巡检清理。7时46分，房智峰和黄志长一左一右一次推两辆矿车将空矿车推至1060运输石门给煤机口前方5米处，周武全此时上前到矿车前方靠皮带侧（巷道中间位置）用手拉矿车，7时47分，巷道顶部有一喷浆体大块突然冒落，砸在周武全头后部。
       （二）事故抢救情况
       事故发生后，房智峰和黄志长立即将周武全扶到巷帮并汇报调度室，同时向周围作业的人员呼救，附近作业人员立即赶来进行施救。
       接到事故报告后，矿井立即成立临时抢救领导小组，启动应急救援预案，安排相关人员入井参与救援工作，伤员于8时28分升井，并经等候在井口的救护车送往白银市中心医院抢救， 10时40分经抢救无效死亡。
法医学尸体检验鉴定报告结论为：周武全系巨大钝性外力致颅骨骨折，颈脊髓损伤，颅内出血，脑功能障碍，呼吸循环衰竭死亡。
       附：遇难人员基本情况

       （三）事故应急处置的评估
       对事故抢险救援工作、分析救援报告及现场实际救援经过综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施得当。
       （四）善后处理情况
       事故发生后，宝积山煤矿积极进行善后处理和遇难者家属安抚工作，与家属协商沟通，按照相关规定，签署了赔偿协议书，对善后事宜进行了妥善处理。
       三、事故原因、类别和性质
       （一）直接原因
       1060运输石门因受707采煤工作面推采影响，应力集中造成事故地点巷道顶部喷浆体离层开裂，突然冒落的大块喷浆体将在此巷道内作业的周武全砸压。
       （二）间接原因
       1．隐患排查治理不彻底。事故地点及附近巷道顶部多处存在喷浆体开裂、脱落现象。各相关部门及安全管理人员未认真组织排查存在的生产安全事故隐患并采取有效措施彻底消除。当班作业人员在进入工作区域后，未认真检查巷道顶板存在的安全隐患。
       2．生产技术管理不到位。事故巷道位于707综放工作面划定的冲击危险性影响范围内，707综放工作面临近停采位置，工作面及附近巷道应力集中，压力显现明显，但矿井未严格按照《707综放工作面作业规程》、《矿井矿压防治会议纪要》要求，对事故巷道压力变化情况进行认真分析预测，采取超前加固措施。
       3．顶板管理安全生产责任制不明确。矿井制定的《宝积山煤矿井巷维修制度》、《宝积山煤矿岗位责任制》对系统巷道顶板方面的维修、检查责任划定不明确；安全管理人员对各自在顶板管理中的管理职责不清楚；基层单位未按该矿规定定期组织召开顶板排查专项会议。
       4．安全教育培训工作不到位。职工及安全管理人员安全防范意识淡薄，危险源辨识能力和风险预判能力不足，对存在的生产安全事故隐患不能及时采取措施处理。顶板管理制度学习不到位，造成贯彻执行存在差距。
       （三）事故类别
       通过调查取证、现场勘察、结合尸检报告结论，综合分析认定：该起事故为顶板事故。
       （四）事故性质
       通过调查取证、现场勘察、查阅资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理意见
       （一）免于追究责任人员
       周武全，宝积山煤矿运输队职工，事故当班运输工。危险源辨识能力不足，未认真检查事故地点顶板存在的安全隐患，安全意识淡薄，对事故发生负重要责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究责任。
       （二）建议给予政纪和行政处罚的人员
       1.卢军宝，宝积山煤矿运输队当班跟班副队长，负责当班安全生产。未严格按规定履行安全生产职责，对1060运输石门顶板离层开裂等隐患重视不够，危险源辨识能力不足，未及时发现并处理事故地点存在的顶板隐患，敲帮问顶措施未严格落实。对事故发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其撤职处分，并处以3000元的罚款。
       2. 张彦宏，宝积山煤矿运输队队长，本队安全生产第一责任人，负责全队安全生产工作。未按规定认真履行安全生产职责，对1060运输石门顶板离层开裂等隐患重视不够，未及时采取措施进行处理，重大危险源辨识不清；未按规定每半个月组织召开运输队顶板排查专项会议，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其撤职处分，并处以4000元的罚款。
       3. 刘麦成，宝积山煤矿运输队支部书记，负责运输队职工的教育工作。未认真履行职工安全教育工作职责，职工不能有效辨识重大危险源，风险研判能力不足，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其记过处分，并处以4000元的罚款。
       4．高维国，宝积山煤矿掘进副总兼精细化办公室主任，负责掘进专业安全技术管理和工程质量管理工作，对顶板安全负业务保安管理责任。未严格履行安全管理职责，未按规定制定顶板管理工作计划，未定期组织对巷道的排查，对采掘活动对矿井系统巷道造成的影响分析不够，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其记大过处分，并处以4000元的罚款。
       5．张龙，宝积山煤矿生产技术部副部长，采煤副总，矿压办主任，负责采煤专业安全技术管理和工程质量管理工作，对顶板安全负业务保安管理责任。未严格履行安全管理职责，未按规定制定顶板管理工作计划，未定期组织对巷道的排查，对矿压对矿井系统巷道造成的影响分析不够，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其记大过处分，并处以4000元的罚款。
       6．厚贵林，宝积山煤矿生产技术部部长，全面负责生产技术部各项工作。未严格履行安全管理职责，未督促制定顶板管理工作计划，未定期组织对巷道的排查，对采掘活动对矿井系统巷道造成的影响分析不够，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其记过处分，并处以5000元的罚款。
       7．乔国民，宝积山煤矿安全检查部部长，负责矿井安全监督检查工作，督促现场各类安全技术措施的落实及矿井隐患的排查。未认真履行安全检查职责，对1060运输石门顶板离层开裂等隐患重视不够，未及时分析原因并组织处理事故地点存在的顶板隐患，未能有效督促现场落实敲帮问顶措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其记过处分，并处以4000元的罚款。
       8.冯书斗，宝积山煤矿生产副矿长，顶板管理领导小组组长，主管全矿生产组织管理，在该矿总工外出学习期间，全权负责总工主管的业务及分管的部室。未按规定严格履行安全管理职责，未督促各单位严格落实该矿井巷维修管理制度，未定期组织对巷道的排查，对采掘活动对矿井系统巷道造成的影响重视不够，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其记过处分，并处以5000元的罚款。
       9.张向阳，宝积山煤矿安全副矿长，主管全矿安全管理工作。未按规定认真履行安全检查职责，对1060运输石门顶板离层开裂等隐患重视不够，未及时分析原因并组织处理事故地点存在的顶板隐患，对该矿有关单位未严格落实井巷维修管理制度的问题检查督促不够。对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其警告处分，并处以5000元的罚款。
       10.高耀权，宝积山煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人。未严格履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不严不细，对顶板管理安全生产责任制不明确的问题未及时发现并督促整改，对有关单位未严格落实井巷维修管理制度的问题督促检查不够，对采掘活动对矿井系统巷道造成的影响重视不够，督促实施职工安全生产教育和培训工作不到位。对事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处以31610元（2016年度收入30%）的罚款。
       11.常宝勤，宝积山煤矿党委书记，分管职工教育培训工作。未认真履行职工安全培训工作职责，职工不能有效辨识重大危险源，自保互保能力不够，风险研判能力不足，对事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处以21372元（2016年度收入30%）的罚款。
       五、对事故单位的行政处罚建议
宝积山煤矿1060运输石门发生一起顶板事故，造成1人死亡，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予其罚款35万元的行政处罚。
       六、防范措施
       （一）扎实开展隐患排查治理。宝积山煤矿要反思在安全生产工作中存在的问题，“举一反三”，认真排查治理顶板管理等方面存在的事故隐患，检查前要做到有预案、有内容、有重点，对发现的事故隐患，要及时督促处理和消除。严格落实现场跟班责任及矿领导带班制度，加强巡回安全检查力度，避免安全检查流于形式。
       （二）加强矿井矿压管理工作。认真分析采掘活动对矿井系统巷道造成的影响，对采掘工作面冲击危险性影响范围内的巷道要进行观测，认真分析压力变化情况，及时采取措施消除隐患。
       （三）完善安全生产责任制并严格落实。要进一步建立健全各级负责人、各部门、各岗位安全生产责任制，使安全责任更加规范、明确，并严格责任的督查及追究制度，各级安全管理人员要强化责任意识，确保安全生产岗位责任制落实到位。从各级负责人、各部门、各岗位上加强责任风险意识，做好各种事故隐患的排查治理工作。
       （四）强化职工安全教育培训。宝积山煤矿要通过扎实的培训，进一步提高煤矿干部职工对安全生产工作的认识，坚决杜绝工作中麻痹松懈思想、杜绝侥幸心理。要重点抓好各工种岗位责任制、操作规程和安全技术措施的贯彻执行，提高职工危险源辨识和安全风险预判能力及自保互保意识。要从井下作业场所的实际出发，充分考虑作业区域的风险特征，让职工对自身岗位、涉及到的场所、作业过程可能产生的危险源，从管理、技术、操作、环境各方面进行辨识。
 
                                                                                                         甘肃靖远煤电股份有限公司宝积山煤矿
                                                                                                                     “10·24”顶板事故调查组
                                                                                                                             2017年11月3日