2017年7月1日19时1分，窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿一采区机轨下山1100车场胶带输送机张紧坑处发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失107.5万元。
       事故发生后，窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿及时向窑街煤电集团有限公司报告了事故情况，窑街煤电集团有限公司按程序向兰州市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。接到事故报告后，相关单位立即派员赶赴事故现场。
       2017年7月2日，按照相关法律法规的规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同兰州市安全生产监督管理局、监察局、公安局（委托窑街分局）、总工会（委托红古区总工会）依法成立了窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿 “7·1”运输事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请兰州市人民检察院（委托兰州市红古区检察院）派员参加了事故调查工作。
       事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查明了事故经过，查清了事故原因及性质，对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。    
       一、事故单位概况
       （一）窑街煤电集团有限公司概况
       窑街矿务局成立于1958年8月，原为煤炭部所属国有重点煤炭企业之一，1998年交甘肃省管理。国家批准该公司债转股后，2001年9月由甘肃省人民政府、中国信达资产管理股份有限公司、中国华融资产管理公司共同出资重组为股份制企业，2008年7月16日经国家工商总局核准，更名为窑街煤电集团有限公司。截止2017年5月底，集团公司管理与控制的子分公司（单位）有30个，其中全资公司（全民所有制单位）12个，控股公司5个，分公司（单位）13个；资产总额93.16亿元，在册职工13689人。现有窑街三矿、金河煤矿、海石湾煤矿、长山子煤矿、天祝煤业有限责任公司等5处矿井。
       （二）窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿概况
       1.基本情况
       窑街煤电集团公司海石湾煤矿是窑街煤电集团有限公司的骨干矿井之一,位于甘肃省兰州市红古区海石湾镇,1993年批准开工建设。该矿井田东西长1.9 km，南北宽3.4 km，截止2016年底矿井剩余资源储量17486.4万吨,剩余可采储量11928万吨。矿井核定生产能力为180万吨/年。
       矿井采用立井—平硐—斜井联合开拓方式,共有7条井筒（五进二回），现有两个采区，一采区生产，二采区开拓。一采区布置有1个综采放顶煤工作面和1个作为保护层开采的油页岩工作面，即6122^-2综放工作面和6114保护层开采工作面。
       矿井通风采用机械抽出式，总进风量为14466m³/min，总回风量为14710m³/min，实现了分区通风；排水系统采用二级排水方式；矿井采用双回路供电。
       矿井为煤与二氧化碳（含甲烷等复杂气体）突出矿井。甲烷相对涌出量16.31m³/t，二氧化碳相对涌出量29.33 m³/t；甲烷绝对涌出量65.371m³/t，二氧化碳绝对涌出量117.49 m³/t。煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，发火期为3～6个月，最短48天。煤尘具有爆炸性。水文地质类型为简单。
       矿井装备有安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”以及黄泥灌浆系统、注氮防灭火系统、分布式光纤测温系统和采空区状态多参数在线监测系统。
       2.矿井“三证一照”情况
       矿井“三证一照”齐全有效。其中，采矿许可证号：C1000002011061140113395，有效期至2036年12月18日；安全生产许可证号：（甘）MK安许证字〔2015〕G0365Y，有效期至2018年6月2日；矿长陈有宝，矿长安全资格证号：第620111196508090519号，有效期至2019年9月30日；工商营业执照号：620000000004753（2-1），发证日期2001年12月30日。
       3.事故发生时矿井状态
       事故发生时矿井处于正常生产状态。事故发生后，由兰州市安全生产监督管理局下达了责令停产整顿的执法文书。
       （三）矿井运输系统概况
       矿井共有4个运输井筒，分别是主立井、副立井、主斜井、油页岩斜井。主立井提矸；副立井提放材料及运输人员；主斜井运输煤及人员，长度1700m，坡度为25°；油页岩斜井运输油页岩，长度420m，坡度为22°。
       矿井运煤线路为：一采区机轨下山皮带→1100运输大巷皮带→1100运输石门皮带→主斜井强力皮带→地面。
主斜井安装2台GXDTⅡ120/630/2×630型大倾角固定式胶带输送机搭接，单台功率为2×630kW，带宽1.2米，最大运输能力630t/h。1100大巷、石门各安装1台DTⅡ100/630/2×110型固定式胶带输送机，功率为2×110kW，带宽1.0米，最大运输能力630t/h。一采区机轨下山安装1台DTⅡ100/630/2×200型固定式胶带输送机，功率为2×200kW，带宽1.0米，最大运输能力630t/h。
       （四）事故地点概况
       事故地点位于：一采区机轨下山1100车场胶带输送机张紧坑处支撑导向滚筒与压带导向滚筒之间。
       1.一采区机轨下山巷道情况
       一采区机轨下山上、下部车场分别与1250大巷、1100大巷相连接。巷道断面为半圆拱形，宽度为4.7m，高度为3.6m，巷道净断面积为14.7㎡。巷道左侧（从上向下）布置胶带输送机，沿巷道中心线布置轨道，巷道右侧布置行人台阶，每隔40m布置有1处安全躲避硐室。
       2. 一采区机轨下山胶带输送机情况
       （1）输送机机身长度为863.9m，其中斜巷部分长度为805.6m、倾角为-12°，1100车场平巷部分长度为30.7m，卸载部分长度为27.6m、倾角为6°，机身宽度为1.35m，高度为1.2m，功率为2×200kW, 最大输送能力为630t/h。输送机型号为DTⅡ100/630/2×200，输送带型号为ST-2500，宽度为1000mm，重量为37kg/m，带速为2.5m/s。驱动装置位于机头侧，卸载滚筒位于机尾侧，输送带运行方向为由机头向机尾（即从上向下）运行。
       输送机工作方式为：自动、手动、检修，控制方式为:集控、就地。其中：①自动+集控模式：由1100石门机头操作硐室集中控制1100运输石门、大巷和一采区机轨下山3条输送带且安全保护动作；②手动+就地模式：1100运输石门、大巷和一采区机轨下山3条输送带分别控制且安全保护动作；③检修+就地模式：1100运输石门、大巷和一采区机轨下山3条输送带分别控制，安全保护可以显示故障并语音报警但不动作。
       输送机张紧坑设置在距机尾27.5m处，总长为25m，宽度为2.4m，深度为1m。支撑导向滚筒与压带导向滚筒之间的距离为2.6m，输送带倾角为28°；支撑导向滚筒与上方托辊架之间距离为0.2 m。
       现场勘查时，支撑导向滚筒与压带导向滚筒之间胶带左侧有1顶安全帽和1把铁锹（锹把断裂）；距离压带导向滚筒0.9 m处的输送带上面有血迹；上方托辊架有3处被撞击的痕迹。
       胶带输送机开停信号规定为：一声长响（3-5秒）为紧急停车信号，两声短响（约2秒）为正常开机信号，一声短响（约2秒）为正常停机信号。拉线急停及语音信号开关安装在胶带输送机右侧，从胶带输送机机头到机尾每隔100m安装1组，开机后语音信号报警4声。所有的拉线急停开关均采用细钢丝绳进行连接。
       一采区机轨下山电话布置在一采区机轨下山驱动间、胶带输送机机尾、1100水平车场信号硐室、2#给煤机等处。
       对该胶带输送机日常检修和操作，矿井分别制定了《海石湾矿机电二队设备日常检修、维护综合安全技术措施》和《皮带机司机操作规程》，该措施和操作规程内容全面、可靠，多次贯彻学习。
       根据《海石湾煤矿安全生产责任制度》（海矿发〔2016〕80号）和《海石湾煤矿岩巷队及井口、水平安检员管理办法》（海矿发〔2016〕65号）文件规定，一采区机轨下山胶带输送机岗位安全责任由机电二队和现场跟班人员（队长、班长）负责，矿安检部不再配备专职安全检查人员。
       二、事故发生经过及救援、善后情况
       （一）事故经过
       2017年7月1日11时20分，机电二队队长马维军（当班跟班队长）主持召开了班前会，参加班前会的人员有值班技术员许杰、班长王健、副班长丁国丰等共计25人。班前会安排当班工作任务为：刘海峰在石门机头负责1100运输石门胶带输送机岗位操作，陈向元在大巷机头负责1100运输大巷胶带 输送机岗位操作，李玉有在1100运输大巷机尾和一采区机轨下山胶带输送机搭接点看守，副班长丁国丰和小班巡检钳工王泰永负责1100运输石门和1100运输大巷、一采区机轨下山共计3台胶带输送机运转期间的巡检工作，王国玺在一采区机轨下山驱动间操作硐室负责一采区机轨下山胶带输送机岗位操作，班长王健和电工申杨负责1250水平和1327上仓胶带输送机的巡检工作；其余人员均为油页岩运输系统和主运煤系统其他地点岗位工。会上强调了相关安全注意事项。
       班前会后，当班24人下井，13时陆续到达各自的地点开始工作。18时10分，巡回检查的副班长丁国丰和维修钳工王泰永巡检至一采区机轨下山胶带输送机张紧坑处，听到该输送机有异响，丁国丰按下急停按钮停止了该胶带输送机，经检查发现该胶带输送机张紧坑处靠轨道侧的1个上托辊脱落，撒落的积煤将支撑导向滚筒、底皮带和压带导向滚筒埋压。丁国丰向当班跟班队长马维军汇报后，叫来在搭接点看守的李玉有，3人开始拆下护栏、更换托辊、清理积煤。18时50分，浮煤基本清理完毕，3人爬出张紧坑后未重新安装好拆开的护栏，丁国丰便安排李玉有电话联系开机，于是李玉有去打电话，王泰永站在浮煤堆上观察，丁国丰向机尾走去。
       位于一采区机轨下山胶带输送机操作硐室的跟班队长马维军接到李玉有电话后，口头告知皮带机司机王国玺手动开机，王国玺打了开机信号、等待三四秒后就把控制台工作方式旋转到检修、控制方式旋转到就地状态，开启胶带输送机。副班长丁国丰向1100大巷机尾走至距压带滚筒约20米处时，听到“啊” 的一声，丁国丰意识到可能出事了，随即拉下了胶带输送机急停拉线开关，但胶带输送机未停机，他便向1100大巷机尾岗位工李玉有绕灯示意，李玉有按下急停按钮仍未停机，便向王国玺打急停信号，王国玺听到系统报警“系统故障、注意安全”和急停信号后立即按下急停按钮，胶带输送机停止运行,视频记录显示本次皮带运行总共27秒。丁国丰和李玉有跑向王泰永处，看到王泰永趴在压带滚筒前的底皮带上。
       （二）事故抢救过程
       事故发生后，丁国丰立即向机电二队跟班队长马维军、值班技术员许杰进行汇报，许杰立即向矿调度室进行汇报。丁国丰和李玉有将伤者王泰永抬出张紧坑，和随后赶到现场的王健、马维军一起，对王泰永进行了简单抢救。约19时30分，带班矿领导张生来赶到现场并指挥人员将伤者王泰永抬至主斜井等候室；20时17分，伤者王泰永被护送升井并送至窑街煤电集团总医院海石分院进行抢救，经抢救无效于20时32分被确认死亡。
       （三）伤亡人员情况
       法医学尸体鉴定意见书（（兰）公（司）鉴（病）字〔2017〕12号）认定：
       1.死者王泰永头皮完好无破损，颅骨未触及骨折。
       2.颈部皮肤完好无损伤，未触及甲状软骨舌骨骨折。
       3.左胸皮下积气，左前胸下陷，可触及多发性肋骨骨折。
       4.鉴定意见为：胸腔脏器破裂失血死亡。
       伤亡人员基本情况

      （四）对本次事故应急处置的评估
       对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施得当。
       （五）善后处理情况
       事故发生后，窑街煤电集团有限公司及其海石湾煤矿认真开展了善后处理工作，按照国家有关规定与遇难矿工家属达成了赔偿协议（窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿工亡职工王泰永同志善后处理协议书），善后工作得到妥善处理。
       三、事故原因、类别及性质
       （一）直接原因
       王泰永手持铁锹违章站在胶带输送机旁边的浮煤堆上，胶带输送机启动的同时，随浮煤滑入张紧坑，被铁锹把击中胸部致死。
       （二）间接原因
       1．现场安全管理不到位，未严格按照《皮带机司机操作规程》开启胶带输送机。副班长丁国丰在未安装防护栏、未撤离人员至安全地点的情况下，违规下达开机命令；信号工李玉有在未确认人员撤离到安全地点的情况下，违规发送开启胶带输送机信号；岗位工王国玺在接到队长马维军口头开机指示后，就发送开机信号，且在未收到机尾信号工的回复确认信号的情况下，就开启了胶带输送机。
       2．胶带输送机日常检修不规范，未严格按照《海石湾矿机电二队设备日常检修、维护综合安全技术措施》开展检修工作。矿井机电运输部、机电二队相关人员在正常巡检和日常检修期间，未及时发现和消除胶带输送机托辊存在的隐患；在消除隐患时，跟班队长未及时到达现场监督作业，且未对胶带输送机进行断电处理、未安排专人监护。
       3．矿井安全管理存在漏洞。安全管理人员对操作规程及安全措施贯彻落实和监督检查不力，职工“三违”现象时有发生。
       4．矿井安全培训不到位，职工安全防范意识差。职工安全意识淡薄，对危险源辨识能力不足，自保互保能力差；对站在未装设防护栏且运行的胶带输送机附近的事故隐患认识不清，在胶带输送机开启的情况下，仍然违章停留在危险区域。
       （三）事故类别
       通过调查取证、现场勘察、查阅相关资料，并结合法医学尸体鉴定意见书结论，综合分析认定：该起事故为运输事故。
       （四）事故性质
       通过调查取证、查阅相关资料，综合分析认定：该起事故是责任事故。
       四、对事故有关责任人员的处理建议
       （一）建议免于追究责任人员
       王泰永，当班钳工。对作业现场危险源辨识不清，在胶带输送机开启的情况下违章停留在胶带输送机旁边的浮煤堆上，没有撤离到安全位置，对事故负直接责任。鉴于其在事故中遇难，建议免予追究其责任。
       （二）建议给予党纪政纪处分和行政处罚的人员
       1.丁国丰，当班副班长，负责主运煤系统胶带输送机的正常运转。在未安装防护栏、未撤离人员到安全地点的情况下，违规下达开机命令，对事故负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予其留用察看处分，并处以3000元的罚款。
       2.李玉有，当班信号工，负责1100大巷胶带输送机机尾与一采区机轨下山胶带输送机机尾搭接处的正常运转。在接到开启胶带输送机的命令后，未按程序确认人员已撤离至安全地点的情况下，就直接发送开启胶带输送机的信号，对事故负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其留用察看处分。
       3.王国玺，一采区机轨下山胶带输送机司机，负责胶带输送机的操作。发出开机信号后，在未接到机尾回复确认信号的情况下就立即开启胶带输送机，对事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其降级处分。
       4.马维军，机电二队队长，当班跟班队长，本队安全生产第一责任人。作为当班跟班队长，检修胶带输送机时未安排人员或到现场监督作业，对当班胶带输送机司机、岗位工及巡检人员的“三违”行为未及时发现并制止，对事故负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予其撤职处分，并处以5000元的罚款。
       5.王维召，机电二队安全副队长，一采区机轨下山胶带输送机包机责任人，负责主运煤系统所有胶带输送机的安全检查。未认真履行安全检查职责和包机责任，未及时发现和消除一采区机轨下山胶带输送机托辊存在的安全隐患，对事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予其记大过处分，并处以3000元的罚款。
       6.赵龙，机电运输部部长，负责机电运输部全面工作。对胶带输送机日常监督检查不到位，操作规程及安全措施贯彻落实不力，对事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其记过处分。
       7.孙建虎，安全管理部部长，负责安全管理部全面工作。安全监督管理职责履行不到位，对操作规程及安全措施的贯彻落实监督不力，对事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其警告处分。
       8.孙发云，机电副矿长，负责全矿机电运输工作。机电运输安全管理工作不到位，操作规程及安全措施贯彻落实不力，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其警告处分。
       9.唐生福，矿党委书记，负责全矿党委工作。职工安全教育培训工作不到位，隐患排查治理督促不力，对事故发生负重要领导责任。按照安全生产工作“党政同责”的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议给予其13500元的罚款（2016年度年收入44973元的30%）。
       10.陈有宝，矿长，矿井安全生产第一责任人。矿井安全管理工作不到位，隐患排查治理不力，对事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议给予其13500元的罚款（2016年度年收入45146元的30%）。
       五、对事故单位的行政处罚建议
       窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿一采区机轨下山1100车场胶带输送机张紧坑处发生一起运输事故，造成1人死亡，该起事故是责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿处以罚款叁拾万元（300000.00元）的行政处罚。
       六、防范措施
       （一）加强现场动态管理，督促职工依规作业。矿井除在检修班开展检查外，同时要加强对生产班的动态监督管理，提高安全检查的实效性。加强安全检查和巡查力度，消除安全隐患，督促作业人员按照操作规程、安全措施规范作业，避免审批的操作规程、安全措施及安全检查等流于形式。
       （二）强化日常检修安全管理，杜绝“三违”行为。加强对机电运输设备的检查、保养、维修、更换等各个环节的监督管理，尤其要加大对偏远的运输安全死角的监督检查力度，提高矿井整体安全水平，杜绝违章指挥、违规作业和违反劳动纪律的“三违”行为。
       （三）提高机电运输管理水平，填补安全管理漏洞。矿井要扎实开展事故隐患排查治理，认真排查治理机电运输等方面的事故隐患，针对事故暴露出的安全隐患，合理分配人员，尤其加强对运输薄弱环节的安全检查和监管力度，胶带输送机检修必须有跟班队长在现场监督作业。
       （四）加强安全教育培训，提高职工安全意识。矿井要持续开展职工安全教育培训活动，采取丰富有效的形式，激发职工主动参与的热情，抓好操作规程、安全技术措施及岗位责任制的学习，提高职工危险源辨识能力和自保互保能力。各级安全管理人员要通过培训、讲座、播放警示教育片、现身说法等各种手段或形式将安全意识传导至一线职工，落实到具体工作环节、岗位，促使煤矿职工在确认安全的情况下作业。
       （五）深刻吸取事故教训，强化安全发展理念。窑街煤电集团有限公司要坚持以人为本，始终把安全生产放在首要位置，务必举一反三，深刻分析原因，制定切实可行的防范措施，要将事故案例制作成警示教育片并在全集团公司进行全面教育；对所属其它矿井进行彻底排查，消除同类事故隐患，尤其要在规程措施的落实环节上下工夫，严防事故发生。
 
 
                                                                                                                          窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿
                                                                                                                               “7·1”运输事故调查组