依据国务院安委会办公室《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）等有关规定，2023年11月21日，国家矿山安全监察局甘肃局会同崇信县应急管理局成立崇信县周寨煤业有限责任公司“11·19”顶板事故防范和整改措施落实情况评估工作组（以下简称评估工作组），对事故防范和整改落实情况开展评估。

一、事故概况

2021年11月19日14时05分，崇信县周寨煤业有限责任公司（以下简称周寨煤业）31211工作面切眼发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失118万元。

二、评估工作过程

评估工作组依据《国家矿山安全监察局甘肃局关于崇信县周寨煤业有限责任公司“11·19”顶板事故结案的通知》（矿安甘〔2022〕3号），采取听取汇报、座谈询问、查阅文件、现场核查等方式，对事故责任追究落实情况、事故防范和整改措施落实情况进行综合评估和分析讨论，形成了一致评估意见。针对本起事故教训和矿井主要灾害，组织部分矿级领导、副总工程师及部室、区队负责人进行应急处置能力评估考试，并集中观看本起事故警示教育片，进一步牢记事故教训，安全警钟长鸣。

三、事故责任追究落实情况

（一）事故责任人员

1.周寨煤业依据事故结案通知、事故调查报告及公司内部管理制度，进一步加大责任追究力度，对1名责任人员予以免去相关职务处理。

2.依据事故结案通知，国家矿山安全监察局甘肃局对10名相关责任人员作出行政罚款共计15.148万元，已全部及时缴纳到位。

（二）事故责任单位

依据事故结案通知，国家矿山安全监察局甘肃局对周寨煤业作出行政罚款54万元，已全部及时缴纳到位。

四、事故防范和整改措施落实情况

（一）深刻吸取事故教训，严格落实防范措施方面。矿井主要负责人针对“11·19”顶板事故暴露出的主要问题组织全矿开展深刻反思，认真查摆安全生产存在的短板和不足，并在2021年11月24日崇信县安委会第四次全体会议暨森林草原防灭火会议上作检讨发言，明确了提升安全生产管理水平的计划和措施。

（二）强化现场安全管理，严格落实各级责任方面。修订周寨煤业《关于编制下发安全隐患排查治理制度和考核办法以及工伤事故追究办法的通知》，加强现场安全管理人员巡查检查，督促跟、带班人员、班组长和安检员提高跟班质量，盯住防护重点、关键环节，加大反“三违”力度。事故发生后至2023年10月，共查出“三违”649起，对相关人员考核21.3万元。

（三）严格规程措施审核，确保贯彻落实方面。修订完善周寨煤业《安全生产技术管理制度》《各岗位安全生产责任制》《岗位安全技术操作规程》，不断增强制度措施的针对性和规范性；补充修订《31211工作面切眼掘进补充安全技术措施》，修改支护设计，细化起底挑顶施工工序、临时支护措施、安全防护措施，并及时组织施工人员贯彻学习，强化现场监督落实。

（四）加强风险分级管控，严格隐患排查治理方面。一是由矿井主要负责人组织开展“11·19”顶板事故安全风险专项辨识，并形成评估报告，对辨识出的5项较大风险制定责任清单和管控措施。二是扎实开展隐患排查治理，事故发生后至2023年10月，共查出问题隐患1740条，并全部整改完成。

（五）改进培训方式，提高安全教育效果方面。一是事故发生后立即组织全员开展安全教育培训，由矿井主要负责人亲自授课，深刻吸取本起事故教训、剖析事故原因、提升自保互保能力，共计培训1008人次。二是对矿井跟、带班人员开展警示教育培训，组织安全管理人员开展警示谈话，突出抓好区队长和班组长业务培训，充分发挥班组安全生产第一道防线作用。三是对各岗位工种开展针对性培训并考核，进一步提高职工安全意识和风险辨识能力。2022年度开展各类安全教育培训18期，共计培训5185人次。

五、综合评估意见

经评估工作组综合分析、讨论研究认定，周寨煤业“11·19”顶板事故责任追究已到位、事故处罚已落实，对事故调查报告中有关事故防范和整改措施的各项要求已基本落实。但通过考试发现，个别人员对矿井使用自救器型号、事故报告程序不清楚，对发生事故后自救、互救措施掌握不全。

六、相关工作建议

周寨煤业要牢固树立安全红线意识，压紧压实安全生产责任，结合矿井实际，进一步分析总结安全管理存在的薄弱环节，做好岁末年初安全防范工作，提升本质安全水平。要科学认识治理“三违”，切实发挥一线职工“吹哨人”作用，引导全员积极参与反“三违”工作，全面营造爱岗敬业、遵章守规的安全氛围，对多发性、重复性“三违”行为要深入剖析发生原因，制定针对性整治措施，有效减少和杜绝“三违”现象发生。