2022年2月4日17时7分，窑街煤电集团有限公司三矿（以下简称三矿）1300东部边界回风下山掘进工作面发生事故，造成1人死亡，4人受伤，直接经济损失115.84万元。

事故发生后，窑街煤电集团有限公司按程序向相关单位报告了事故情况。接到事故报告后，国家矿山安全监察局甘肃局（以下简称甘肃局）、兰州市应急管理局立即派员赶赴事故现场。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，由甘肃局牵头，会同兰州市应急管理局、兰州市公安局红古分局、兰州市总工会（委托红古区总工会）等有关部门，依法成立了窑街煤电集团有限公司三矿“2·4”事故调查组（以下简称事故调查组），邀请兰州市纪委监委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、分析论证、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及相关责任人的处理建议和防范措施。

一、事故单位概况

（一）窑街煤电集团有限公司概况

窑街煤电集团有限公司是由始建于1958年的窑街矿务局整体改制成立的大型煤炭企业，由甘肃省人民政府、中国信达资产管理公司、中国华融资产管理公司、中国建设银行共同出资，重组成立的股份制大型能源企业。三矿为其下属主力生产矿井之一。

（二）三矿概况

1.基本情况

三矿于1958年9月开工建设，1966年正式投产，原设计能力90万t/a,2020年8月4日，批准生产能力为180万t/a。

矿井共有六个进风井，两个回风井，采用盘区斜井与暗斜井联合开拓、走向长壁水平分层综采放顶煤的方法采煤。通风方式采用分区对角式，通风方法为机械抽出式。

矿井为煤(岩)与CO2突出矿井，同时具有冲击地压、水、火、瓦斯、煤尘、顶板等多种灾害。开采煤层属自燃发火煤层，煤尘具有爆炸性。地质类型划分为极复杂类型，水文地质类型为中等，2021年矿井平均涌水量为253.3m3/h。

矿井设有安全生产部室6个，生产区队15个。专业技术人员219人，三项岗位人员1084人。矿井安全监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”装备齐全。2022年春节期间矿井正常生产。

2.矿井证照情况

矿井“三证一照”齐全有效。

3.事故发生前矿井状态

事故发生时矿井处于正常生产状态。当班带班矿领导为机电副总工程师何新中，事故发生时在七采区带班。

（三）事故地点概况

通过现场勘察和调查询问，综合分析认定事故地点位于三矿井下1300东部边界回风下山距变坡点193.5m处。

1300东部边界回风下山为重点开拓工程，布置在煤2层底板侧岩层中，设计总长度为405m，其中斜巷235m，巷道坡度-25°。巷道断面为直墙半圆拱形，巷道净宽3.6m，断面积为11.4m²。掘进方式采用“钻眼爆破法”，按照光爆锚喷技术要求布置炮眼，正向装药结构，全断面一次性爆破，支护方式为锚喷支护。通风方式采用局部通风机供风。现下山已施工219m，剩余16m变为平巷施工56m至1200水平交岔点。

由于矿井检修及反风演习，2022年1月27日，该巷道停掘，2月1日夜班恢复施工，主要进行出渣、挖底、排水等工作。2月2日中班在耙岩机簸箕口前方15至23m范围爆破挖底，2月3日早班在耙岩机簸箕口前方10m范围爆破挖底，2月4日早班在耙岩机簸箕口前10至15m范围爆破挖底。挖底爆破作业长度累计23m，爆破未编制安全技术措施[①]和爆破作业说明书[②]。

2月3日早班，三矿岩巷二队在1300东部边界回风下山耙岩机簸箕口前方10m范围进行了爆破挖底作业，当班共在巷道底板施工钻眼13排，48个，钻眼角度、深度、位置由当班打眼工根据现场情况具体确定。当班共装药45个钻眼，一次爆破，使用炸药（三级煤矿许用乳化炸药）12kg，雷管（煤矿许用刚性药头毫秒电雷管）45发，具体装药爆破由爆破工根据钻眼施工情况确定。爆破后检查有4处炮眼拒爆，当班进行了二次爆破，现场人员未发现其余拒爆。事故发生地点即位于该区域内。

现场勘察表明，爆炸位置位于1300东部边界回风下山距变坡点193.5m、距离左帮1.1m处，事故地点有一处不规则凹陷，直径0.5m-0.8m，深0.3m，该处巷道最高3.65m，巷道宽度3.7m，底板及轨枕上有血迹，现场有1根断裂的风镐头。

二、事故发生经过及救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年2月4日11时30分，三矿岩巷二队队长杨海仓和值班副队长温天仁共同主持召开中班班前会。1300东部边界回风下山掘进工作面当班出勤11人，主要工作任务是铺设轨道、前移耙岩机。跟班副队长袁文轶带领职工14时10分到达井下工作地点，在巷道左侧陆续掏挖并铺设了7根枕木，在枕木上铺设了一根5m轨道，接着将右侧轨道铺设在枕木上后发现轨道不平整，在耙岩机前方1.6m的轨道正中底板凸起0.12m。在清理了表面浮渣后，因凸起部分坚硬，袁文轶安排工人张国宝使用风镐挖底处理，17时7分，风镐触发拒爆引起爆炸。

（二）抢险救援过程

事故发生后，当班安检员张红军立即汇报三矿调度室，袁文轶立即组织现场人员开展救援，先后发现有5人不同程度受伤，其中张国宝昏迷不醒，受伤严重，其他4人意识清醒并参与救援。

三矿调度室在接到井下汇报后立即分别向矿领导和窑街煤电集团有限公司调度中心进行了汇报，启动应急救援预案，召请矿山救护中心赶赴现场开展救援。17时17分，救护队员入井救援，17时48分，医护人员入井参加救援。至19时5分五名伤员陆续升井，先后被送至兰州市第五医院救治。19时50分张国宝经抢救无效死亡，其余4人生命体征平稳，在医院接受治疗。

（三）事故发生时间和报告情况

根据调查取证、调取安全监控系统等记录资料，分析认定事故发生时间为2022年2月4日17时7分。

事故发生后，三矿于17时20分向窑街煤电集团有限公司调度中心报告了事故情况，窑街煤电集团有限公司接报后于17时57分向国家矿山安全监察局甘肃局报告事故相关情况，随后向兰州市应急管理局进行了汇报。

（四）对事故应急处置的评估

对于事故抢险救援工作，分析现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、处置措施基本得当。

（五）善后处理情况

事故发生后，三矿与遇难职工家属积极协商,按照国家相关政策给予了经济赔偿和抚恤金，签订了善后处理协议，善后工作得到妥善处理。

三、事故原因、性质及类别

（一）直接原因

2月3日岩巷二队早班人员在1300东部边界回风下山掘进工作面耙岩机簸箕口前方10m范围内爆破挖底，当班钻眼48个装药45个，爆破后只检查出4个拒爆，二次处理拒爆后未检查发现耙岩机簸箕口处留有的1个拒爆；2月4日中班人员铺设轨道使用风镐挖底时触发拒爆引起爆炸，造成现场5名工人受伤。

（二）间接原因

1.现场安全管理混乱，隐患排查治理工作不到位。1300东部边界回风下山掘进工作面挖底爆破作业混乱，钻眼数量、深度、装药量等由作业人员凭经验现场确定；落实“三人连锁爆破”制度不到位，爆破后未认真检查[③]拒爆情况。

2.井下爆破技术管理不到位，业务保安规定不落实。1300东部边界回风下山掘进工作面未按正规循环作业做到一次成巷施工；矿井未建立挖底爆破作业相关制度，没有编制爆破安全技术措施及爆破作业说明书；在没有制定并贯彻安全技术措施的情况下安排挖底施工。

3.职工安全教育培训不到位，安全风险辨识制度不执行。当班作业人员没有对该区域前几班挖底作业可能遗留拒爆的风险进行分析研判和检查确认；爆破作业相关人员安全风险辨识能力不足，没有检查发现存在的事故隐患。

4.管理人员责任落实悬空，安全管理监督检查不到位。不落实安全生产责任制，未在爆破后认真组织检查拒爆；在不掌握巷道实际情况下盲目安排施工；在没有挖底爆破安全技术措施的情况下允许爆破作业。

（三）事故性质

通过调查取证、现场勘察，并结合《法医学尸体检验鉴定报告》结论，综合分析认定，本起事故是责任事故。

（四）事故类别

经事故调查分析认定，本起事故为爆破事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

1.刘  德，岩巷二队2月3日早班爆破工，爆破作业后未能检查发现拒爆并进行处理，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条[④]规定，建议给予留用察看1年的处分，调离爆破工岗位。

2.杨学红，岩巷二队2月3日早班班长兼钻眼工，爆破后未认真排查拒爆情况，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予留用察看1年的处分。

3.金成山，安全管理部2月3日早班安检员，爆破后未督促检查发现拒爆情况，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予留用察看1年的处分，调离安检员岗位。

4.张子义，岩巷二队技术副队长，2月3日早班跟班队长，对挖底工作未编制安全技术措施，爆破后未认真组织检查拒爆情况，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予留用察看1年的处分。

5.张红军，安全管理部2月4日中班安检员，当班现场安全检查和隐患排查不到位，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[⑤]规定，建议给予警告，并处5000元的罚款。

6.王  军，岩巷二队2月4日中班班长（受伤），安全风险辨识能力不足，现场安全隐患排查不到位，对事故发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处3000元的罚款。

7.袁文轶，岩巷二队2月4日中班跟班副队长，组织现场安全隐患排查不到位，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处5000元的罚款。

8.杜荣华，中共党员，岩巷二队党支部书记，本队职工日常安全教育培训工作不到位，对事故发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条[⑥]规定，建议给予撤销党内职务处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处6000元的罚款。

9.杨海仓，中共党员，岩巷二队队长，不落实安全生产责任制，隐患排查治理不到位，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处6000元的罚款。

10.张晓军，中共党员，生产技术部副部长（主持工作），未组织管理巷道掘进工作面落实正规循环作业和一次成巷施工，在没有制定并贯彻挖底安全技术措施的情况下安排施工，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处7000元的罚款。

11.高财元，中共党员，安全管理部部长，在没有挖底爆破安全技术措施的情况下允许爆破作业，督促安检员现场安全检查和隐患排查不力，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处7000元的罚款。

12.沈承明，中共党员，窑街煤电集团有限公司驻三矿安监处处长，安全副矿长，不落实安全生产责任制，在无安全技术措施的情况下允许施工，隐患排查治理监督管理不到位，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处8000元的罚款。

13.计  玉，中共党员，生产副矿长，不落实安全生产责任制，掘进工程施工未做到正规循环作业和一次成巷，在无安全技术措施的情况下安排施工，对井下爆破作业管理混乱失察，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处8000元的罚款。

14.张其堂，中共党员，党委副书记（主持党委工作），按照“党政同责、一岗双责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。职工安全教育培训工作不到位，未正确履行督促指导安全管理职责，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[⑦]规定，建议处2021年收入40%的罚款。

15.赫海全，中共党员，矿长，矿井安全生产第一责任人，督促、检查本单位的安全生产工作不力，组织隐患排查治理工作不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议处2021年收入40%的罚款。

五、对事故单位的处理建议

2022年2月4日，三矿1300东部边界回风下山掘进工作面发生爆破事故，造成1人死亡，4人受伤。本起事故是责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[⑧]规定，建议对三矿处100万元的罚款。

六、防范措施

（一）加强现场安全管理。严格爆破工操作现场监督检查，从钻眼、装药、封泥、联线、起爆、爆破后检查等环节下功夫，依照爆破作业说明书进行作业，执行“三人连锁爆破”制度，认真检查并及时处理拒爆、残爆。加大对作业地点的现场安全管理和监督检查，及时发现和消除事故隐患，杜绝类似事故发生。

（二）加强业务技术管理。严格安全技术审批管理，浅孔爆破作业必须制定安全技术措施和爆破作业说明书。掘进巷道严格落实正规循环作业，提高工程质量管理，严禁在无规程措施的情况下安排队伍施工。严格执行火工品管理制度，提高接触火工品人员的风险辨识能力、隐患排查能力和业务操作能力。

（三）加强职工安全教育培训。强化从业人员安全思想教育，提升职工安全意识和基本技能，注重作业现场细节管理，提高职工危险源辨识和自保互保能力。每项工程施工前要对施工方案、作业规程和安全技术措施进行贯彻学习并考试合格，教育职工及时排查治理作业范围内的安全隐患，在确认安全的情况下作业。

（四）加强安全生产责任制落实。强化各级管理人员的风险意识和责任意识，提高爆破作业风险辨识能力，严格隐患排查治理，完善和落实安全风险管控措施，坚决杜绝管理空档，消除管理盲区。严格执行下井检查、带班跟班制度，保证对所有作业地点的监督检查频次，督促现场作业严格落实安全管理制度和安全技术措施。

(五)窑街煤电集团有限公司要牢固树立“人民至上、生命至上”理念，正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，科学合理下达生产任务和经营指标，缓解三矿采掘接续紧张，确保矿井抽采达标、采掘正常均衡生产。制作本起事故警示教育片，积极在全公司各矿开展警示教育活动，深刻吸取事故教训，确保矿井安全生产。

                                            窑街煤电集团有限公司三矿

                                              “2·4”事故调查组

                                                 2022年2月28日

[①]《煤矿安全规程》（2016）第三百五十九条第（一）项：炮眼深度小于0.6m时，不得装药、爆破：在特殊条件下，如挖底、刷帮、挑顶确需进行炮眼深度小于0.6m的浅孔爆破时，必须制定安全措施并封满炮泥。

[②]《煤矿安全规程》（2016）第三百四十八条：爆破作业必须编制爆破作业说明书；钻眼、爆破人员必须依照说明书进行作业。

[③] 《煤矿安全规程》（2016）第三百七十条：爆破后，待工作面的炮烟被吹散，爆破工、瓦斯检查工和班组长必须首先巡视爆破地点，检查通风、瓦斯、煤尘、顶板、支架、拒爆等情况。发现危险情况，必须立即处理。

[④]《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条 国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（一）对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的；（二）违章指挥，强令工人违章冒险作业的；（三）未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的；（四）制造、销售、使用国家明令淘汰或者不符合国家标准的设施、设备、器材或者产品的；（五）超能力、超强度、超定员组织生产经营，拒不执行有关部门整改指令的；（六）拒绝执法人员进行现场检查或者在被检查时隐瞒事故隐患，不如实反映情况的；（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。

[⑤]《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；（三）发现从业人员违章作业不加制止的；（四）超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的；（五）对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的；（六）故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的；（七）拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的。

[⑥]《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条 工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。

[⑦]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。

[⑧]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。