依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院安委会办公室《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）等有关规定，2024年3月26日，国家矿山安全监察局甘肃局会同兰州市应急管理局成立窑街煤电集团有限公司金河煤矿“3·25”其他事故防范和整改措施落实情况评估工作组（以下简称评估工作组），对事故防范和整改措施落实情况开展评估。

一、事故概况

2023年3月25日02时27分，窑街煤电集团有限公司金河煤矿（以下简称金河煤矿）16119油页岩工作面回撤液压支架时发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失103.1748万元。

二、评估工作过程

评估工作组依据《国家矿山安全监察局甘肃局关于窑街煤电集团有限公司金河煤矿“3·25”其他事故结案的通知》（矿安甘〔2023〕24号），采取听取汇报、座谈询问、查阅文件、现场核查等方式，对事故责任追究落实情况、事故防范和整改措施落实情况进行综合评估和分析讨论，形成了一致评估意见。针对本起事故教训和矿井主要灾害，组织部分矿级领导、副总工程师及部室、区队负责人进行应急处置能力评估考试，并在事故发生一周年之际，集中观看本起事故警示教育片，进一步牢记事故教训，安全警钟长鸣。

三、事故责任追究落实情况

（一）事故责任人员

1.窑街煤电集团有限公司下发《关于金河煤矿“3·25”事故调查处理决定》（窑司发〔2023〕69号），对事故结案通知中“留用察看一年1人、撤职处分1人、降级处分1人、记大过处分3人、警告处分3人”的处理意见进行了落实，并依据内部管理制度，对5名人员加大了责任追究力度(其中，窑街煤电集团有限公司3人，金河煤矿2人)。

2.依据事故结案通知，国家矿山安全监察局甘肃局对13名相关责任人员作出行政罚款共计18.0693万元，已全部及时缴纳到位。

（二）事故责任单位

依据事故结案通知，国家矿山安全监察局甘肃局对金河煤矿作出行政罚款75万元，已全部及时缴纳到位。

四、事故防范和整改措施落实情况

（一）加强现场安全管理方面。一是强化安检队伍建设，进一步提高安检员准入门槛和待遇，充分调动安检员工作积极性、主动性，并利用井下WiFi和地面监控将安检员的智能矿灯视频实时上传至安全管控中心，随时抽查检查，确保安检员真正履职尽责，有效防范现场不按规程、措施作业导致事故发生。二是强化“三级”跟班管理，针对事故发生原因，修订完善《金河煤矿16119工作面回撤、16120工作面安装施工组织设计及安全技术措施》，明确工作面回撤、安装工程的矿级、部室和队级负责人。三是创新“三违”管理，修订《金河煤矿“三违”人员处罚管理规定》，对“三违”人员处理采用累计记分制管理，年度内扣完12分的人员进行为期3个月的待岗培训，属于班长或队干部的一律解聘职务。事故发生后至2024年3月，共计查处“三违”人员206人，待岗培训2人，考核8.8万元。

（二）加强技术管理方面。一是重新开展工作面回撤、安装安全风险辨识，制定《针对16119工作面回撤支架事故专项安全风险辨识评估报告》，与年度风险辨识评估结果对比，新增3条重大风险。二是组织编制《金河煤矿“人、机、环、管”不安全因素管控措施》，开展不安全因素大排查活动，共查出不安全因素27条，并全部整改完成。三是常态化开展技术资料“七查”活动，每周由总工程师牵头，组织开展查设计、查规程、查图纸、查措施、查责任、查学习、查台账“七查”活动，并制定问题清单和整改措施限时整改，确保规程、措施科学、全面、可操作。

（三）加强安全培训和事故反思方面。一是深化安全教育培训，事故发生后至2024年3月，共开展《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》《煤矿安全生产条例》和“五细则”等各类安全教育培训18期，共计培训1189人次，并通过班前会、学习会等及时将全国煤矿典型事故案例传达到每个职工，学习掌握针对性的事故防范措施，防范同类事故发生。二是强化事故反思，制定《关于开展干部工作作风整顿活动的管理办法及措施》《关于开展“三树三严三补”工作作风整治方案》，在全矿范围内开展事故反思教育活动，全员撰写安全生产决心书，并于2023年4月6日召开干部工作作风整顿大会，深入剖析管理人员作风方面存在的问题，进一步强化党性责任心教育，为扭转安全生产被动局面提供组织保障。

（四）加强企业主体责任落实方面。一是窑街煤电集团有限公司严格对所属煤矿工作面安装、回撤措施审批，各矿在工作面安装、回撤前必须书面请示集团公司有关部室，经集团公司组织会审同意后方可开始作业。二是严格对工作面安装、回撤现场监督，所属煤矿安装、回撤前期，集团公司安监部、生产部、机动部、调度中心等生产部室长必须进行现场跟班，对现场风险隐患进行再辨识、再排查，对规程、措施的合规性、针对性和工艺的可行性、科学性等进行现场研判审查，及时指导纠正、查缺补漏，确保施工安全。自本起事故发生后，所属煤矿共安装、回撤7面次，集团公司部室长跟班作业56班次。

五、综合评估意见

经评估工作组综合分析、讨论研究认定，金河煤矿“3·25”其他事故责任追究已到位、事故处罚已落实，对事故调查报告中有关事故防范和整改措施的各项要求已基本落实。但通过考试发现，部分安全管理人员对新公布的《煤矿安全生产条例》《打击和防范矿山瞒报事故的若干措施》等掌握不全，对事故发生征兆、紧急情况下停产撤人要求、事故报告时限和《煤矿安全规程》第六篇应急救援内容还需进一步学习。

六、相关工作建议

金河煤矿要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，切实增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，以宣贯落实两办《意见》《煤矿安全生产条例》和“硬措施”推动煤矿安全生产水平大提升，结合安全生产治本攻坚三年行动，着力解决安全教育培训效果不佳的问题，切实提升安全管理人员和从业人员安全素质，打下坚实治本基础。要对本起事故教训再反思再警醒，真正将外委施工队伍纳入煤矿统一管理，严把措施编制审批关和现场执行关，全力确保16219^-1工作面安装和17215工作面回撤圆满完成，有效防范采掘接续紧张带来的系统性安全风险。