2022年6月5日12时31分，太西煤集团民勤实业有限公司红沙岗一号煤矿（以下简称红沙岗一号煤矿）井下1110运输巷发生事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失267.5万元。

事故发生后，红沙岗一号煤矿向太西煤集团民勤实业有限公司汇报了有关情况，该公司向民勤县应急管理局报告了事故。接到事故报告后，国家矿山安全监察局甘肃局、武威市应急管理局、民勤县应急管理局立即派员赶赴事故现场。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，会同民勤县应急管理局、县公安局、县总工会等有关部门，依法成立了太西煤集团民勤实业有限公司红沙岗一号煤矿“6·5”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请民勤县纪委监委派员参加。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因和事故报告情况，认定了事故的性质和责任，对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。

一、事故单位概况

（一）太西煤集团民勤实业有限公司概况

太西煤集团民勤实业有限公司于 2003年6月13日在甘肃省工商局注册成立，注册资金5亿元，经营范围包含：煤炭开采、加工、销售；石墨开采、加工、销售；矿山设备材料供应、销售。2005年5月，国家发展改革委《关于甘肃武威红沙岗矿区总体规划的批复》（发改能源〔2005〕742号）批准了红沙岗矿区开发建设总体规划。设立红沙岗一号煤矿（240万吨/年）和红沙岗二号井（150万吨/年），总产能390万吨/年。

该公司属独立法人企业，红沙岗一号煤矿和红沙岗二号井均为太西煤集团民勤实业有限公司内资分公司，均有矿井主要负责人，全面负责矿井安全生产工作，设置了安全管理机构。

（二）红沙岗一号煤矿概况

1.基本情况

红沙岗一号煤矿位于甘肃省武威市民勤县红沙岗镇红沙岗矿区，设计生产能力240万吨/年。矿井采用立井单水平开拓，布置有主井、副井、风井三个井筒。矿井开拓水平为730m，在730m水平布置井底车场、带式输送机运输上仓斜巷、轨道运输大巷、中央变电所和中央水泵房。

矿井通风方式采用中央并列式，通风方法为机械抽出式，主井、副井进风，风井回风。矿井为低瓦斯矿井，无冲击地压危险性，水文地质类型为中等，煤的自燃倾向性为自燃，煤尘具有爆炸性。矿井采用两回路供电，分别引自红沙岗、宁远堡变电所。

矿井装备有安全监控、人员位置监测、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”，并安装了电子封条。

矿井设有矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长等矿领导，职能科室有安全环保科、生产技术科、调度指挥中心、通防科、机运科、地质测量科、综合办公室；区队有掘进一队、掘进二队、掘进三队、掘进五队、综采一队、机电队、运输队。目前全矿在册职工630人。

2.矿井证照情况

矿井“三证一照”齐全有效。

3.事故发生前矿井状态

事故发生前矿井处于正常生产状态。井下布置有1个综采工作面和3个综掘工作面。其中煤1-1布置有1113-1S综采工作面、1119-1S回风顺槽综掘工作面、1119-1N运输顺槽综掘工作面，煤4-2布置有1140回风巷综掘工作面。当班带班矿领导为生产副矿长覃旭东，事故发生时在1119-1S回风顺槽综掘工作面带班。

（三）事故地点概况

通过现场勘察和调查询问，结合资料分析认定，事故地点位于井下1110运输巷带式输送机第262^#～266^#中间架处。

1110运输巷施工于2009年，巷道总长2480m（111煤仓上口至1110第八联络巷），主要承担一采区煤1-1层采掘工作面的煤炭运输、行人及进风任务。巷道断面为半圆拱形，断面宽4.6m，高3.2m，净断面15.7m²，采用锚网喷、架棚支护。巷道内依次安装有1110带式输送机、1110桥式转载机、1110延伸一部带式输送机、1110延伸二部带式输送机。

1110带式输送机为下山运输钢丝绳芯强力带式输送机（型号：DTL120/100/630X），带宽1200mm，机架宽度为1.6m，带速2.5m/s，驱动装置在机尾皮带硐室非人行通道侧，最大输送能力为1000t/h。输送机总长度820m，机尾平巷段长87m，机头平巷段长24m，斜巷段长709m（最大坡度16°），机尾（驱动部）与1110桥式转载机搭接，机头（卸载部）与111煤仓上口搭接。输送机行人侧（有台阶）机架距巷道壁1.8m，非行人侧机架距巷道壁1.2m。

1110带式输送机设有各类保护装置，机头、机尾、巷中共安装有四部矿用本质安全型防爆电话机（KTH-33）。带式输送机于2022年4月27日经兰州金泰检测检验技术有限责任公司检测检验合格；输送带于2016年7月5日经甘肃科安矿山安全技术服务有限公司检测检验合格。

现场勘察时，第267^#中间架内侧（运输巷非行人侧）底板上有5m钢卷尺一卷，行人侧水沟内有坏旧托辊和新托辊(φ133*465mm)各一个。事故现场距前后就近矿用隔爆兼本质安全型语言声光信号装置距离分别为255.6m、138m，现场测试报警声音弱。巷道支护完好，空气成分符合要求。

二、事故发生经过、抢险救援和善后处置情况

（一）事故发生经过

2022年6月5日5时30分，机运队副队长闫有财主持召开班前会并强调安全生产注意事项，当班共计19人参加，安排班长金常德带领人员检修1110运输巷内的多部带式输送机。6时许，当班人员相继入井，金常德在没有按照带式输送机日常维护制度与带式输送机司机取得联系、停电闭锁并悬挂“有人工作、禁止合闸”警示牌、没有携带专业维修工具的情况下，带领4人检修1110带式输送机。12时20分许，金常德5人在1110带式输送机第262^#中间架处更换上层输送带损坏托辊，金常德和王永斌爬到上、下层输送带中间，面朝行人侧，跪在下层输送带上用背部把上层输送带撑起增大作业空间，王辉庆在输送带外侧（行人道侧）用撬棍挑起输送带，徐景坤、刘军德在输送带里侧更换托辊。12时31分，1110带式输送机司机李玉军按设备正常开启时间启动带式输送机，将在带式输送机上、下层之间作业的金常德、王永斌带至第266^#架处卡住，王辉庆、许景坤、刘军德拉动拉线急停保护装置时因一端脱落无法关停带式输送机，1分24秒后通过防跑偏装置紧急停止设备运行，立即拖拽抢救金常德、王永斌。12时37分，带式输送机再次启动，对二人造成再次伤害。王辉庆立即给1110带式输送机机尾硐室打电话，因硐室电话损坏无法接通，又打电话联系延伸二部带式输送机司机，让其迅速告知1110带式输送机司机关停带式输送机。设备停止运行后，王辉庆、许景坤、刘军德将两伤者从卡住的输送带上抬出平放在266^#架和268^#架之间行人侧的底板上，王辉庆立即向矿调度室电话汇报事故。

（二）抢险救援经过

调度室接到电话汇报后，立即通知矿长沈平等相关矿领导，启动应急救援预案，12时55分许，矿山救援中队、机电副矿长、机电副总工程师、安全副总工程师及其他相关人员赶赴1110运输巷组织救援。

到达845车场时，伤员王永斌已由现场职工用担架转运至此，经检查，伤员已简单包扎止血且意识清醒，救援中队指挥员安排第一组救援人员将其运送至副井下井口后升井，14时6分由救护车送往金昌市金川集团职工医院抢救，后治疗结束出院。

第二组救援人员到达事故现场后，伤员金常德平躺在巷道中，除头部外，身体其他部位未发现明显血迹，处于昏迷状态，在对伤员头部进行止血包扎后，采用安全措施搬运升井，14时18分由120急救车送至金昌市金川集团职工医院抢救,15时39分到达医院，经抢救无效死亡。

（三）事故发生时间和报告情况

根据调查取证、查阅安全监控系统记录等资料，分析认定事故发生时间为2022年6月5日12时31分。

12时35分，红沙岗一号煤矿调度室通知矿长沈平，12时50分通知了矿山救援中队，矿山救援中队13时报告太西煤集团民勤实业有限公司，该公司于15时5分上报民勤县应急管理局。自矿井主要负责人接到报告后向民勤县应急管理局报告事故，间隔时间超过1小时，未在规定时限内报告，形成迟报。民勤县应急管理局在接到事故报告后立即向武威市应急管理局、国家矿山安全监察局甘肃局等报告了事故情况。

（四）对事故应急处置的评估

对于本次事故抢险救援工作，分析现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、处置措施基本得当。

（五）善后处理情况

事故发生后，太西煤集团民勤实业有限公司及红沙岗一号煤矿与遇难职工家属积极协商，按照国家相关政策给予了经济赔偿和抚恤金，并于2022年6月6日与家属签署了工亡补偿协议书，善后工作得到妥善处理。

三、事故原因、类别及性质

（一）直接原因

当班带式输送机检修工金常德、王永斌违反带式输送机操作规程，违章进入1110运输巷带式输送机上、下层输送带之间更换托辊，被卷入突然启动运行的带式输送机导致受伤。

（二）间接原因

1.现场安全管理混乱。当班带式输送机检修人员在检修作业前未按照带式输送机日常维护制度要求通知1110带式输送机司机，未停电闭锁并悬挂“有人工作、严禁合闸”的警示牌，未携带专用检修工具；未查明带式输送机因保护装置作用而停止运行的原因继续开启带式输送机。

2.安全技术管理存在漏洞。机运队未制定有针对性的带式输送机检修规程及措施；有关部室未监督规范机运队带式输送机检修工作，机电设备隐患排查不到位，对日常检修中的违章作业行为未及时发现并制止，未深入区队监督检查并考核相关制度、规程措施的编制和学习贯彻情况。

3.安全教育培训工作不到位。机运队未组织职工针对带式输送机检修进行集中培训，职工对带式输送机工作原理、操作流程、安全注意事项理解不透彻，掌握不全面；现场作业人员风险辨识能力差，未能发现进入上、下层输送带之间作业存在的安全风险；职工自保互保意识淡薄，违章作业现象严重。

4.机电设备设施不可靠。带式输送机拉线急停保护装置在使用时损坏，带式输送机机尾位置通讯电话损坏未及时维修，1110运输巷矿用隔爆兼本质安全型语音声光信号装置安设间距过大，对事故现场无法起到预警作用。

（三）事故性质

通过调查取证、现场勘察、查阅资料，综合分析认定，本起事故是生产安全责任事故。

（四）事故类别

通过调查取证、现场勘察，综合分析认定，本起事故为机电事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

1.金常德，机运队带式输送机检修工，事故当班班长。在组织检修1110带式输送机时带头违章作业，安全意识淡薄，未能有效辨识现场存在的安全风险。对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。

2.李玉军，1110带式输送机司机。1110带式输送机因防跑偏保护装置动作而停止运行后，在未查明原因的情况下，再次开启带式输送机，对事故发生负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条^[①]规定，建议给予警告，处5000元的罚款。

3.鲍计军，当班安检员。事故当班未发现并制止检修作业人员违章作业的行为，对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，处3000元的罚款。

4.杨发财，中共党员，机运队队长，本队安全生产第一责任人。未组织制定针对性的带式输送机检修措施，未组织职工针对带式输送机检修进行集中培训，职工安全教育培训工作不到位，对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，处8000元的罚款。

5.庞军相，机电运输科科长，负责矿井机电运输管理工作。未监督规范机运队带式输送机检修工作，未深入区队监督检查并考核相关制度、规程措施的编制和学习贯彻情况，未检查发现矿井运输系统存在的安全隐患，对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，处7000元的罚款。

6.李炜，安全环保科副科长(主持工作)，负责矿井安全监督检查工作。未有效监督检查并考核机运队相关制度、规程措施的编制和学习贯彻情况，对带式输送机日常检修中的违章作业行为监督检查不到位，对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，处7000元的罚款。

7.燕红，中共党员，机电副总工程师，分管矿井机电运输管理工作。对机电运输科管理不力，未督促规范带式输送机检修工作，未检查发现矿井运输系统存在的安全隐患，对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，处6000元的罚款。

8.杜林，安全副总工程师，分管矿井安全监督检查工作。安全监督管理职责履行不到位，对带式输送机检修工作存在的“三违”行为监督检查不力，对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，处6000元的罚款。

9.邓和伦，机电副矿长，主管全矿机电运输管理工作。对机电运输科管理不力，未督促规范带式输送机检修工作，未组织检查发现矿井运输系统存在的安全隐患，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[②]规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，处上年收入的30%的罚款。

10.钟先才，中共党员，安全副矿长，主管全矿安全监督检查工作。安全监督管理职责履行不到位，对带式输送机检修工作存在的“三违”行为监督检查不力，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，处上年收入的30%的罚款。

11.沈平，矿长，矿井安全生产第一责任人。安全管理职责履行不到位，职工安全教育培训工作不到位，组织隐患排查治理工作不到位，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[③]规定，建议处上年收入的40%的罚款。

作为煤矿主要负责人，在接到事故报告后未在规定时限内报告，属于迟报事故，依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔2017〕49号）第二条第（六）项^[④]规定，建议将沈平纳入联合惩戒对象；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款^[⑤]规定，建议处一年收入的60%的罚款。

综上，建议将沈平纳入联合惩戒对象，合并处上年收入的100%的罚款。

五、对事故单位的处理建议

（一）2022年6月5日，红沙岗一号煤矿井下1110运输巷发生一起事故，造成1人死亡，1人受伤。本起事故是生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项^[⑥]规定，建议对红沙岗一号煤矿处100万元的罚款。

（二）事故发生后，红沙岗一号煤矿迟报事故，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条^[⑦]规定，建议给予警告，并对红沙岗一号煤矿处15万元的罚款；依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔2017〕49号）第二条第（六）项规定，建议将红沙岗一号煤矿纳入联合惩戒对象。

六、防范措施

（一）加强现场安全管理。要进一步制定并完善带式输送机检修作业规程和安全技术措施，提升现场监督检查效能，强化对规程和措施现场执行情况的监督检查，督促作业人员严禁违章作业，及时制止并严厉处罚习惯性违章行为。

（二）加强机电运输系统安全管理。加大机电运输方面安全投入，提高机电运输管理和机电运输设备质量，加强维护、检修及安全技术性能测试、检验，确保机电运输设备正常运行，各类安全保护装置齐全灵敏可靠。

（三）扎实开展隐患排查治理工作。要针对此次事故教训，立即全面开展机电运输系统大检查，认真排查机电运输方面存在的各类安全隐患，坚决杜绝运输设备“带病”运转。要严格按规定分类定级，根据隐患治理方案责任、措施、资金、时限和预案“五落实”要求抓好整改，并做好隐患的督办、验收、销号、反馈等工作，从根本上消除事故隐患。

（四）加大职工安全教育培训力度。要严格执行安全培训管理制度，提升职工岗位技能和安全意识，提高职工危险源辨识和自保互保能力。要严抓基层安全教育，每项工程施工前要对施工方案、安全技术措施和操作规程规章进行全面培训学习考试，从根本上减少人的不安全行为，杜绝违章指挥、违章作业现象的发生。

（五）太西煤集团民勤实业有限公司要进一步强化安全发展理念，认真贯彻落实“两个至上”“两个根本”要求，切实摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，深入开展事故警示教育，深刻认识和反思事故暴露出的深层次问题。要制作本起事故的警示教育片，用事故教训推动安全生产工作，提高职工安全意识和防范事故的能力，坚决杜绝同类事故再次发生。                            

        太西煤集团民勤实业有限公司

           红沙岗一号煤矿6·5事故调查组

2022年6月28日

[①]《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；（三）发现从业人员违章作业不加制止的；（四）超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的；（五）对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的；（六）故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的；（七）拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的。

[②]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[③]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。

[④]《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条 生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象:（一）发生较大及以上生产安全责任事故，或1年内累计发生3起及以上造成人员死亡的一般生产安全责任事故的；（二）未按规定取得安全生产许可，擅自开展生产经营建设活动的；（三）发现重大生产安全事故隐患，或职业病危害严重超标，不及时整改，仍组织从业人员冒险作业的；（四）采取隐蔽、欺骗或阻碍等方式逃避、对抗安全监管监察的;（五）被责令停产停业整顿，仍然从事生产经营建设活动的；（六）瞒报、谎报、迟报生产安全事故的；（七）矿山、危险化学品、金属冶炼等高危行业建设项目安全设施未经验收合格即投入生产和使用的；（八）矿山生产经营单位存在超层越界开采、以探代采行为的；（九）发生事故后，故意破坏事故现场，伪造有关证据资料，妨碍、对抗事故调查，或主要负责人逃逸的；（十）安全生产和职业健康技术服务机构出具虚假报告或证明，违规转让或出借资质的。

[⑤]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条 生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。

[⑥]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。

[⑦]《煤矿安全监察条例》第四十六条 煤矿发生事故，有下列情形之一的，由煤矿安全监察机构给予警告，可以并处3万元以上15万元以下的罚款；情节严重的，由煤矿安全监察机构责令停产整顿；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级直至开除的纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不按照规定及时、如实报告煤矿事故的；（二）伪造、故意破坏煤矿事故现场的；（三）阻碍、干涉煤矿事故调查工作，拒绝接受调查取证、提供有关情况和资料的。