2017年5月30日9时38分，窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司1202综放工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失72.71万元。
       事故发生后，窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司及时向窑街煤电集团有限公司报告了事故情况，窑街煤电集团有限公司向武威市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。接到事故报告后，相关单位立即派员赶赴事故现场。
       2017年5月30日，按照相关法律法规的规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同武威市安全生产监督管理局、监察局、公安局（委托天祝县公安局）、总工会依法成立了窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司“5·30”顶板事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请武威市人民检察院派员参加了事故调查工作。
       事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故原因及性质，对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。    
       一、事故单位概况
       （一）窑街煤电集团有限公司概况
       1958年8月成立了窑街矿务局，原为煤炭部所属国有重点煤炭企业之一，1998年交甘肃省管理。国家批准该公司债转股后，2001年9月由甘肃省人民政府、中国信达资产管理股份有限公司、中国华融资产管理公司共同出资重组为股份制企业，2008年7月16日经国家工商总局核准，更名为窑街煤电集团有限公司。截止2017年5月底，集团公司管理与控制的子分公司（单位）有30个，其中全资公司（全民所有制单位）12个，控股公司5个，分公司（单位）13个；资产总额93.16亿元，在册职工13689人。现有窑街三矿、金河煤矿、海石湾煤矿、长山子煤矿、天祝煤业有限责任公司等5处矿井。
       （二）窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司概况
       1.基本情况
       窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司位于武威市天祝县炭山岭镇。始建于1952年，2004年改制为有限责任公司，是窑街煤电集团有限公司五个骨干矿井之一，属国有煤炭企业。
       窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司所采煤田南北长10km，东西宽1.09km。2009年6月30日，经甘肃省发改委批复，同意该矿三号井进行改扩建，将原有一、三采区的两套生产系统改造整合为现有的一套生产系统。截止2016年底，矿井保有工业储量5863.1万吨，可采储量3573.5万吨；核定生产能力为150万吨/年。矿井现有职工2009人，其中于2017年2月10日、5月24日分别从长山子煤矿调入38人和27人，上述人员分配到综采一队28人、综采二队37人。矿井制定了培训方案、计划和内容，但未严格按照培训计划对新调入人员进行理论知识培训。
       矿井采用斜井开拓方式,现生产采区为一、三采区，二采区正在开拓延伸。现有2个回采工作面和2个准备工作面，分别为3200、1202综放工作面,3203、1205准备工作面。采用走向长壁采煤方法，综合机械化放顶煤采煤工艺。
       矿井采用分区对角机械抽出式通风，总进风量为7119m³/min，总回风量为7271m³/min；排水系统一区采用一级排水方式，三采区采用二级排水方式；采用两回路供电，分别引自菜子湾110KV变电所Ⅰ、Ⅱ母线段。
       矿井相对瓦斯涌出量19.65m³/t，绝对瓦斯涌出量27.36m³/min，为高瓦斯矿井。煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，发火期为3～6个月，最短48天，煤尘具有爆炸性；水文地质类型为中等。
       矿井装备有安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”以及制氮防灭火系统、矿用光纤分布式测温及多气体监测火灾预测预报系统。
       2.矿井“三证一照”情况
       矿井“三证一照”齐全有效。其中，采矿许可证号：C6200002009121120053006，有效期至2017年11月30日；安全生产许可证号：（甘）MK安许证字〔2017〕G0173B，有效期至2017年11月30日；矿长李滋荣，矿长安全资格证号：第610113196805270058号，有效期至2019年9月30日；工商营业执照号：91620623756560374C，发证日期2016年10月27日。
       3.事故发生时矿井状态：
       事故发生时矿井处于正常生产状态，当班带班下井矿领导为矿长李滋荣，当时位于三采区3200综放工作面。
       （三）一采区及1202综放工作面概况
       1.一采区概况
       该采区位于二号井田西部，北以F12逆断层与地方开采区为界，南以12勘探线与千马龙矿为界，东以中层煤底板2400等高线垂直向上投影至地表为界，西以矿区边界为界。南北走向长约2km，东西倾斜宽约0.48km。截止2016年年底，剩余保有工业储量817.1万吨，剩余可采储量612.8万吨。
       含煤地层是侏罗系中统窑街组（J_2y），共含煤2层。勘探内上层煤煤层厚度2.22～3.96m，顶板岩性以油页岩为主，其厚度11～33m；下层煤煤层厚度1.38～14.16m，顶板岩性为团块状劣质油页岩，性脆易碎，灰褐色，位于上、下层煤之间，其厚度0.34～14.16m，底板岩性以泥质粉砂岩为主，厚度大于20m。
       2.1202综放工作面概况
       工作面标高2468～2551m，位于上层煤1102综采工作面下部，利用1102进风上山和煤仓，施工1202进风运输联络巷后，以-22°坡度施工1202运输顺槽，于J6点（2495.00）前11m处破顶板进入下层煤，然后沿下层煤底板中线控制掘进，切眼沿下层煤底板布置。进风顺槽设计长度263m，净断面为12.59㎡；回风顺槽设计长度295m，净断面为11.04㎡。工作面煤层平均厚度6.35m，煤层走向120°，倾向EW，倾角11～20°，平均13°。顶板为油页岩，厚度5.65m，直接底为泥质粉砂岩，厚度大于20m。截止5月30日早班，1202综放工作面煤帮推进至停采线20m处，运输顺槽推进至破顶板穿层处。
       工作面设计可采走向长度205m，倾斜长151m，可采储量27.4万吨。2016年11月30日开始回采，回采时先俯采后仰采。采煤工艺为综合机械化放顶煤开采，机采高度平均2.8m,放顶煤高度平均4.0m。工作面采用1套ZT14400/20/31型端头支架、4套ZFG5200/20/32型过渡支架和101套ZF4800/17/31型支撑掩护式放顶煤液压支架，使用MG250/601-WD型双滚筒采煤机割煤，全部垮落法管理顶板。工作面两道采用锚网索支护，超前20m采用长0.3m、宽不小于0.2m的半圆木柱帽配合单体液压支柱的“带帽点柱”支护。
       （四）事故发生地点概况
       通过现场勘察、调查取证认定事故地点位于：1202综放工作面下出口1＃过渡架和端头架处。
       现场勘查时，1202综放工作面进风顺槽采用锚网索支护，巷宽4.2m，高度3.2m，坡度25°，锚网索与超前支护完好，巷道完整无变形，进风顺槽与工作面拐角处，有4根单体液压支柱斜抵在底板与煤壁间，顶板无淋水。工作面1#、2#过渡支架、1#基本支架伸缩梁与煤壁间约有600mm的间隙，其余基本支架已拉到最小控顶距离，护帮板已顶住煤壁。端头架至4#基本支架间堆积冒落体。冒落煤岩体约84m³，以团块状劣质油页岩为主，松散破碎，呈类半圆锥形斜坡状堆积，上部填实1#、2#过渡支架和1#基本支架与煤壁间空隙，下部最大延伸至液压支架底座，顶板冒落高度为3.8m。实测现场温度16℃、风速0.7m/s、CH₄浓度0.13%、CO浓度0ppm。
       二、事故发生经过及救援、善后情况
       （一）事故经过
       2017年5月30日5时，综采二队技术队长（分管技术的副队长）杜荣华主持召开早班班前会。参加班前会的人员有带班副队长俞瑞军，班长宁蔡年，质量验收员叶军生，工人杨素麻、吕泽奎等共计14人。班前会安排当班工作任务有：割煤1刀、1-60#基本支架超前移架、清理浮煤等工作，并强调了安全注意事项。
       班前会后综采二队14人及安检员王宝生、瓦检员张正兵下井，6时20分陆续到达1202综放工作面。交接班检查完后开始组织生产，对1-60#支架端面距超过作业规程规定的350mm处进行超前移架。8时30分开始割煤，从第30#支架割煤至机头处，将采煤机返回停至10#支架处并由下而上逐个移动基本架。9时20分，带班副队长俞瑞军发现1#基本支架、1#、2#过渡支架空顶距离超过350mm，认为顶板破碎严重不能再继续移架，便安排班长宁蔡年进行支架前空顶区域临时支护的工作任务。9时30分，安检员王宝生检查完临时支护作业地点安全情况后，去转载机机头处打电话向地面安监站汇报当班工作情况。班长宁蔡年带领工人杨素麻、吕泽奎进行支护工作，副队长俞瑞军在一旁指挥。9时38分，吕泽奎在1＃过渡支架前空顶区域下手扶单体支柱，杨素麻在1#基本架下拿柱帽，1＃过渡支架和端头架前端顶板突然冒落，将2人掩埋。
       （二）事故抢救及上报过程
       事故发生后，质量验收员叶军生立即向矿调度室进行汇报，副队长俞瑞军组织其它地点作业人员施救被埋的杨素麻、吕泽奎2名人员。9时44分，当班值班矿领导通知天祝煤业有限责任公司救护队入井救援。10时10分，调度员蔡金龙向窑街煤电集团公司调度室进行了汇报。10时11分，带班矿领导李滋荣等人员到达事故现场，组织人员施救被埋人员。10时27分，将被埋的杨素麻成功救出，升井送往窑街煤电集团总医院天矿分院进行检查。10时35分，救护队到达事故现场实施救援。10时50分，集团公司向甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局报告了事故。12时03分将吕泽奎救出，采取了心肺复苏等抢救措施后将其运送出井。12时27分升井，伤者吕泽奎被送往窑街煤电集团总医院天矿分院进行抢救，经医院抢救无效后于12时47分被确认死亡。
       （三）伤亡人员情况
       法医学尸体鉴定意见书认定：死者吕泽奎胸腹部遭受钝性物体（如：挤压、掩埋等）作用造成胸腔肺部活动受损致机械性窒息死亡。

       （四）对本次事故应急处置的评估
       对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施得当。
       （五）善后处理情况
       事故发生后，窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司认真开展了善后处理工作，按照国家有关规定与遇难矿工家属达成了赔偿协议，善后工作得到妥善处理。
       三、事故原因、类别及性质
       （一）直接原因
       1202综放工作面下出口顶板破碎、压力大，工作面割煤后过渡架及1#基本支架端面距过大造成空顶，当班作业人员进入1＃过渡架前空顶区架设单体液压支柱加强支护，顶板突然垮落，冒落的煤矸将2人掩埋。
       （二）间接原因
       1.现场安全管理责任落实不到位。工作面支架端面距超过作业规程规定，出现空顶后未对顶板进行有效的处理；现场跟班安全管理人员在隐患处理时，对该地点进行“敲帮问顶”检查不到位,未能及时发现冒顶征兆；工作面空顶处理工作方式方法不当，自保互保意识差；当班安检员未对该支护安全作业情况进行现场监督，未随时监控顶板变化情况。
       2.矿井技术管理存在漏洞。设计的工作面停采线与上层煤实际停采线部分重叠，运输顺槽穿破碎顶板进入煤层，造成工作面后期下出口应力集中、顶板破碎；矿井管理人员对运输顺槽穿层时对顶板稳定性造成的影响重视不足，未制定工作面穿层过破碎带的补充专项安全技术措施；《1202综放工作面回采作业规程》中对支架端面距离超过规定时，提出的支护措施不具体，对现场工作的针对性、技术指导性不强。
       3.隐患排查及安全检查责任未有效落实。矿井管理人员及相关部室对工作面顶板破碎的隐患重视程度不够；审批作业规程、措施把关不严，未发现工作面作业规程及相关安全技术措施不完善、缺乏针对性等问题；在采煤工作面过顶板松软、破碎带时，未及时督促制定针对性措施消除隐患。
       4.从业人员安全防范意识差。未严格按计划组织培训工作，未针对矿井地质条件变化和应力集中区、顶板破碎带下开采的情况，对新调入职工进行培训；职工安全防范意识淡薄，风险辨识能力不足，对工作面存在的事故隐患认识不清，在空顶区域有冒顶危险的情况下，仍然继续盲目作业；综采二队未向全队所有职工贯彻学习《1202工作面仰采专项安全技术措施》。
       （三）事故类别
       通过调查取证、现场勘察、查阅相关资料，并结合法医学尸体鉴定意见书结论，综合分析认定：该起事故为顶板事故。
       （四）事故性质
       通过调查取证、查阅相关资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。
       四、对事故有关责任人员的处理建议
       （一）建议免于追究责任人员
       吕泽奎，当班采煤工。对作业现场危险源辨识不清，在工作面空顶区域作业，对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，建议免予追究其责任。
       （二）建议给予党纪政纪处分和行政处罚的人员
       1.俞瑞军，当班跟班副队长，负责当班安全生产工作。工作面支架端面距超过作业规程规定，出现空顶后未对顶板进行及时有效的处理；隐患处理时，进行“敲帮问顶”安全检查不到位,未能及时发现冒顶征兆。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其撤职处分，并处以4000元的罚款。
       2.宁蔡年，当班班长，负责当班任务分工等工作。没有随时观察工作面顶板并根据顶板情况提出正确处理空顶措施。没有及时改正不当的空顶处理工作方式方法。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以5000元的罚款。
       3.王宝生，当班安检员，负责当班安全检查工作。工作面隐患处理时，未对支护作业进行现场监督，未随时监控顶板变化情况，未能及时发现冒顶征兆并及时制止违章行为。对事故发生负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以4000元的罚款，并调离安检员岗位。
       4.杜荣华，综采二队技术队长，负责本队的技术管理及规程措施编制等工作。对运输顺槽穿层造成顶板破碎重视不足，未制定工作面穿层过破碎带的补充专项安全技术措施。对本起事故负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其撤职处分，并处以2000元的罚款。
       5.祁吉春，综采二队党支部书记，负责本队职工教育培训等工作。未认真履行职工安全培训工作职责，未组织向全队所有职工贯彻学习工作面相关作业规程和安全技术措施。对本起事故负主要责任，依据《中国共产党纪律处分条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其撤销党内职务处分，并处以3000元的罚款。
       6.朱多强，综采二队队长，本队安全生产第一责任人。对本队职工安全教育管理不够，对工作面过破碎带重视不够，致使事故当班现场人员未能及时有效的处理空顶。对事故发生负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其撤职处分，并处以3000元的罚款。
       7.赵文强，生产副总工程师兼生产技术部部长，负责采掘安全技术管理。对作业规程、措施审批把关不严，未发现《1202综放工作面回采作业规程》对现场工作的针对性、技术指导性不强的问题。对工作面穿层出现的事故隐患重视不够，未根据现场情况督促补充编制专项安全技术措施。对本起事故负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其降级处分，并处以4000元的罚款。
       8.张家祥，安全副总工程师兼安全管理部部长，负责安全管理部全面工作。对当班安检员教育管理不细致，未根据1202综放工作面下段顶板破碎的实际情况，提出重点监督要求。对新调入职工培训工作监督不力，未发现培训教育内容针对性不强的问题。对本起事故负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其降级处分，并处以3000元的罚款。
       9.张华，生产副矿长，负责矿井生产工作。对综采二队采煤工作管理不力，对工作面穿层出现的事故隐患重视不够，未提出防止顶板冒落的工作要求。未指导制定工作面过破碎带的补充安全技术措施。对本起事故负主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其记大过处分，并处以6000元的罚款。
       10.赵忠，总工程师，负责矿井技术管理工作。对矿井技术人员工作督促指导不力，审批作业规程、措施把关不严。工作面地质条件发生变化后，未及时提出技术方案措施。对本起事故负主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其记大过处分，并处以5000元的罚款。
       11.贾登兴，安全副矿长，负责矿井安全管理工作。对新调入职工培训工作监督不力，未发现培训教育内容针对性不强的问题。对安全管理部工作管理不细致，致使当班人员未能有效履行管理职责。对本起事故负主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其记大过处分，并处以4000元的罚款。
       12.刘建荣，矿党委书记，全面负责矿井党委、工会工作。督促、检查本单位的安全生产工作不严不细，未认真督促相关部门排查治理事故隐患；督促实施职工安全生产教育和培训工作不足。对本起事故负重要领导责任，按照安全生产工作“党政同责”的要求，依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议给予其党内警告处分，并处以2016年度年收入30%计1.8万元的罚款。
       13.李滋荣，矿长，矿井安全生产第一责任人，当班带班矿领导。带班下井时未加强对重点工作、关键环节的检查巡视，督促、检查本单位的安全生产工作不严不细，未认真督促相关部门排查治理事故隐患。对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议给予其记大过处分，处以2016年度年收入30%计1.56万元的罚款。
       14.朱小宁，驻矿安监处处长，负责监督天祝煤业有限责任公司落实安全生产管理规定的执行情况。监督矿井落实顶板管理相关规定、安全检查、培训教育工作不力。对本起事故负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其警告处分，并处以4000元的罚款。
       五、对事故单位的行政处罚建议
       窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司1202综放工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡、1人受伤，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司处以35万元罚款的行政处罚。
       六、防范措施
       （一）天祝煤业有限责任公司要强化现场安全管理和监督。采掘工作面要严格按照作业规程和安全技术措施的要求管理顶板，支护牢靠，管理到位，出现顶板破碎或支护失效的，要立即停止作业，彻底排除隐患，并组织进行专门的安全质量验收，验收合格后方可恢复正常作业。
       （二）天祝煤业有限责任公司要切实加强技术管理工作。工作面布置要充分考虑上下煤层及相邻工作面的影响，优化开采设计，设计中避免应力集中区、地质构造带对工作面或巷道造成安全威胁。在顶板管理上，要准确研判，加强地质勘探和地质资料的分析研究，掌握煤层地质构造、顶底板岩性等情况，为顶板管理和维护提供真实可靠的基础资料；要根据煤层顶底板岩性和矿压显现情况，合理制定采掘工程支护设计和作业规程，确定相应的支护方式和支护参数；遇工作面穿层、地质构造破碎带等特殊情况或应力集中区域时，要及时补充安全技术措施并按规定审批，组织作业人员学习并严格实施，确保作业安全。
       （三）天祝煤业有限责任公司要扎实开展事故隐患排查治理。要举一反三，认真排查治理顶板管理等方面的事故隐患，各级安全管理人员要强化责任意识，认真负责落实岗位安全生产责任，检查前要做到有预案、有内容、有重点，认真扎实排查事故隐患，对发现的事故隐患，要及时督促处理和消除隐患。严格落实现场跟班责任及矿领导带班制度，加强巡回安全检查力度，避免安全检查流于形式。
       （四）天祝煤业有限责任公司要强化职工安全教育培训。重点抓好各工种岗位责任制、操作规程和安全技术措施的学习，提高职工危险源辨识能力和自保互保意识。各区队要严格贯彻学习作业规程和安全技术措施，坚决杜绝职工安全培训不到位而组织作业情况的发生。对于新调入职工，要严格按照国家法律法规规定的时间要求进行培训。
       （五）窑街煤电集团有限公司对所属煤矿要均衡下达生产计划任务，对采掘工作面接替安排和采区设计等事项，要做到严格审核把关，并对矿井可能出现的顶板隐患问题，组织开展风险评估。要强化对各矿井职工培训工作的管理指导工作，强化培训针对性和指导性，完善培训记录，保证培训效果。要严格按照国家法律法规规定及时上报事故。
       （六）武威市安全生产监督管理局要进一步加强对窑街煤电集团有限公司和天祝煤业有限责任公司的监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，强化安全生产基础，不断提高事故防范能力。
                                                                                                                                          窑街煤电集团有限公司天祝煤业
                                                                                                                                        有限责任公司“5·30”事故调查组