2019年7月27日15时48分，华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿（以下简称山寨煤矿）25012综放工作面拉移过渡液压支架时，造成工作面上口1名警戒人员死亡，直接经济损失96.82万元。
        2019年7月28日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市应急管理局、平凉市监察委员会、平凉市总工会及华亭市公安局依法成立了山寨煤矿“7·27”伤亡事故调查组。华亭市人民检察院派员参加了事故调查工作。
       事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人和责任单位提出了处理建议，总结了事故教训，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施、建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

       一、事故单位基本情况

       （一）华亭煤业集团有限责任公司概况
       华亭煤业集团有限责任公司成立于2002年4月，注册资本17.47亿元，公司资产总额137.56亿元。矿区总面积134平方公里，包括华亭、安新、赤城三个煤田，目前煤炭资源总量为29.5亿吨，可采储量10.9亿吨。公司现有9对生产矿井和1对基建矿井，核定生产能力1980万吨/年。
       （二）矿井概况
       山寨煤矿位于甘肃省华亭市策底镇，隶属于华亭煤业集团有限责任公司，矿井核定生产能力为210万吨/年，截止2018年底，保有储量1.67亿吨，可采储量1.17亿吨。矿井采用斜井多水平开拓方式，布置有主、副斜井和米家湾回风斜井三条井筒，通风方式为中央分列抽出式。矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井，水文地质类型为简单，煤层自燃倾向性为容易自燃，煤尘有爆炸性。采煤工艺为综合机械化采煤，采掘作业地点有25012综放工作面，25031运输、回风顺槽掘进工作面，三采区行人下山掘进工作面。
       （三）矿井安全管理机构概况
       根据该矿2019年5月16日下发的《关于矿领导行政工作分工的通知》（山寨矿发〔2019〕83号）文件，矿长马良慧主持矿井行政全面工作，书记史新顺协同矿长管理行政工作，副矿长王利利负责矿井安全管理工作，分管安全检查科，副矿长关小智负责矿井机电管理，分管机电动力科，副矿长闫林负责后勤管理工作，副矿长牛得䓍负责矿井运输管理工作、职工培训，分管人力资源科员工培训中心，副矿长曹多禄负责矿井生产管理，副矿长吴宪国负责矿井掘进、开拓及巷道维修工作，分管生产技术科（掘进、开拓），总工程师马小卫负责矿井技术管理工作，分管生产技术科。山寨煤矿设置有安全检查科、调度室、职工培训中心、机电动力科等23个职能科室，其中，安全检查科设有科长1名，副科长2名，安全管理人员3名，安全检查员23名。
       （四）矿井“三证一照”情况

       （五）事故发生前矿井状态
       事故发生时矿井处于正常生产状态，25012综放工作面处于试生产阶段，尚未经华亭煤业集团有限责任公司验收，各掘进工作面正常掘进。事故发生当班带班矿领导为总工程师马小卫，25012综放工作面专职跟班安检员为范海星。
       （六）事故地点情况
       通过现场勘察及调查询问，认定事故地点为：山寨煤矿25012综放工作面上口106号过渡支架与上岩帮之间。
       事故地点前方（以工作面推进方向为前方）5.7m处和后方3m处各有一木垛，木垛高约6.2m，长1.2m，宽1.2m，木垛完好；事故地点左前方为前部刮板输送机机尾，距巷帮1.22m。
       事故地点左侧是ZFG13000/25/38D型过渡支架,支架编号为106号，支架距上岩帮2.7m，支架高度3.18m, 106号支架顶盖中部设有一用枕木做成的绞顶木垛，木垛高度2.3m，共有枕木14层，木垛上挂有一根断开的12#铁丝，木垛上部向工作面方向倾斜。
       事故地点处底板上有2根规格为1200×150×120mm枕木，其中1根枕木端部有血迹。通过称重，每根枕木重量为18Kg。事故地点巷道一根帮锚杆上有木屑，推断为枕木碰撞痕迹。
       超高段（组装硐室）情况：组装硐室为安装工作面时组装支架所用，为矩形巷道，宽6m、高5.48m，净断面32.88m²，原长10m, 目前剩余5m,采用锚网索联合支护，支护完好。
       25012综放工作面情况：25012工作面采用倾斜分层走向长壁放顶煤采煤法，全部垮落法管理顶板，工作面倾向长度188m,走向长度670m, 工作面开采时间2019年7月， 预计终采时间2020年6月，截止7月27日工作面上口已推进12m,下口推进15m,装备有一台MG400/970-WD型采煤机，停在83号支架处。工作面安装106付支架，其中ZFG13000/25/38D型过渡支架6付，上下口各3付；ZFY12000/23/35D型中间支架100付；下端头有ZTZ26000/25/38D型端头支架1付。工作面前后部各有一台SGZ800/1050型刮板输送机。
       （七）相关规程规定和措施制定情况
       1.山寨煤矿《25012工作面上端头码设木垛安全技术措施》第十三条规定：拉移上口过渡架作业过程中，如果支架上方有绞顶枕木，除支架工外的其他作业人员必须站在作业区域10m范围外的安全地点，拉架时要根据现场情况降架拉移并保持顶盖基本水平，防止顶部支护挂倒木垛，若拉移过程中发现上方绞顶木垛倒落时，必须及时停止拉架，将滑落或倾倒的木垛及时处理，确认安全后方可进行拉架作业。
       2.《华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿安全生产标准化管理制度》规定：综采工作面回采过程中，如遇地质构造变化，需爆破、更换大件设备、处理歪架、“死架”等特殊情况时，要编制专项安全技术措施。
       3.《山寨煤矿25012综采工作面设备操作规程》中关于设备操作注意事项规定：无论使用何种操作方式，必须确认被操作的支架之中或之前无人，否则不得操作支架。
       二、事故发生经过、抢险救援、事故汇报及善后情况
       （一）事故发生经过
       2019年7月27日12时30分，山寨煤矿综采队在值班副队长马来军主持下召开班前会，党支部书记郭喜林、跟班副队长孙平等29人参加会议。会上，马来军安排25012综放工作面试生产，班长李接喜对当班作业人员进行了分工，其中安排张海涛在25012综放工作面上口担任警戒，陈小伟等4人拉移支架，同时强调了安全注意事项。
       14时30分左右，作业人员到达工作面，由跟班副队长孙平和班长李接喜对工作面进行了全面安全检查，然后安排开机生产。15时40分支架工陈小伟开始在102号支架下方操作拉移106号过渡支架，15时48分当106号过渡支架向前移动时，顶梁上部木垛中的2根枕木迸落，将处于106号过渡支架右侧的负责警戒工作的张海涛头部砸伤，张海涛倒在106号过渡支架与上岩帮之间。
       （二）抢险救援过程
       陈小伟听到喊声，立即停止操作支架，并赶到106号过渡支架处查看，发现负责警戒的张海涛仰卧在106号过渡支架靠端头侧，头朝上岩帮，脚朝支架后立柱，头部旁边有两根枕木，右侧耳后有血迹，随即通过扩音电话呼叫人员。班长李接喜听到呼叫后立刻赶到事发现场，通过扩音电话向跟班副队长孙平汇报情况，在组织人员对张海涛进行简单施救后，用金属网和锚杆制作的简易担架护送张海涛升井。16时02分，孙平向调度员张磊进行了汇报，16时02分至16时12分，调度员张磊安排运输队跟班队长路银飞及沿线人员准备好运送伤员的应急车辆，并汇报值班矿领导吴宪国、带班矿领导总工程师马小卫、跟班科室领导李少博；16时12分至16时32分调度员张磊跟踪联系询问伤员受伤情况，并协调沿线车辆确保护送路线畅通。16时50分，张海涛被护送升井，随即送往华亭市第二人民医院进行抢救。17时30分，张海涛经抢救无效死亡。
       （三）伤亡人员情况

       （四）事故报告情况
       7月27日18时27分、19时05分，华亭煤业集团有限责任公司安全监察部向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局先后通过电话、传真汇报了事故情况。
       （五）对事故应急处置的评估
       经对现场实际救援过程分析认为：应急响应比较迅速、救援组织较为及时、处置措施基本得当。
       （六）善后处理情况
       事故发生后，山寨煤矿积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。
       三、事故原因、类别及性质
       （一）直接原因
       25012综放工作面第106号过渡支架拉移过程中，支架顶部码放的绞顶木垛受压倾斜失稳，两根枕木迸落，将违章进入到危险区域的警戒人员张海涛击伤致死。
        （二）间接原因
       1.现场安全管理不到位。对工作面过超高段及拉移过渡液压支架危险性较大的作业，未安排安全管理人员现场盯守，对该处安全风险管控失效；矿井各级管理人员未及时发现并制止现场人员的违章作业行为。
       2.矿井技术管理存在漏洞。对25012综放工作面过巷道超高段期间的管理重视不够，未制定工作面过巷道超高段专项安全技术措施；过渡支架拉移措施针对性、可操作性差，且未对警戒人员与支架操作工如何联系、配合作出规定。
       3.现场隐患排查治理不到位。7月25日早班矿井带班矿领导马小卫查出106号过渡支架上木垛固定不牢靠，没有层层捆扎的安全隐患，综采队未及时进行整改，相关科室人员未进行有效督促，导致该隐患未及时消除。
       4.职工安全风险辨识和安全培训教育工作不到位。职工安全防范意识淡薄，风险辨识能力不足，支架操作工对移架作业的危险认识不清，未仔细对周边人员进行安全确认；相关规程、措施学习贯彻不到位，安全技术措施培训没有做到作业区域人员全覆盖。
       （三）事故性质
       根据现场勘察、调查取证、医院诊断证明及华亭市公安局法医学尸体检验报告（（华）公（司法）检（尸）字[2019](32)号），经综合分析认定，本起事故是一起责任事故。
       （四）事故类别
       其他事故。
       四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
       1.张海涛，综采队放煤工，负责当班工作面上口警戒工作。违章进入到危险区域，被迸落的枕木砸伤致死，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
       2.陈小伟，综采队支架操作工。对移架作业的危险认识不足，未仔细对周边人员进行安全确认，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处4000元的罚款。
       3.李接喜，综采队班长，本班现场安全管理第一责任人。对25012综放工作面上口安全管控不到位，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处4000元的罚款。
       4.孙平，综采队跟班副队长，负责现场安全管理工作。对25012综放工作面上口安全管控不到位，未及时发现和制止作业人员违章行为，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处8000元的罚款。
       5.张斌斌，综采队技术副队长，负责编制安全技术措施、落实职工安全技能培训工作。对综采队安全生产技术及职工安全技能培训工作落实不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处7000元的罚款。
       6.郭喜林，综采队党支部书记，该队安全教育工作第一责任者。对职工安全教育不到位，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处8000元的罚款。
       7.何耀文，综采队队长，该队安全生产第一责任人。对综采队安全生产及职工安全培训工作落实不到位，未及时根据现场情况安排制定25012综放工作面过超高段安全措施，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处8000元的罚款。
       8.范海星，当班安检员，负责现场安全生产监督工作。对25012综放工作面上口安全检查不到位，未及时发现和制止作业人员违章行为，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处4000元的罚款。
       9.何双龙，生产技术科科长，负责分管专业技术方案和安全技术措施的制定。未及时督促综采队制定25012综放工作面过超高段安全措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处4000元的罚款。
       10.王君，职工培训中心主任，负责职工安全技能培训工作。职工安全教育培训不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处4000元的罚款。
       11.牛得草，运输副矿长，分管职工教育培训工作。对职工教育培训工作督促落实不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政记过处分，并处8000元的罚款。
       12.马小卫，总工程师，事故当班带班矿领导，分管技术管理工作。未及时督促区队编制工作面过超高段的安全措施，带班现场未及时组织消除事故隐患，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政警告处分，并处9000元的罚款。
       13.王利利，安全副矿长，分管安全生产工作。对矿井事故隐患排查治理工作监督检查不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政记过处分，并处8000元的罚款。
       14.曹多禄，生产副矿长，联系综采队，分管生产组织工作。对25012综放工作面安全质量管理不到位，对106号过渡支架上部的木垛搭设质量不符合规定监督检查不力，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政警告处分，并处9000元的罚款。
       15.史新顺，党委书记，安全生产主要责任者。组织开展安全生产宣传教育工作不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议给予行政记过处分，并处63371元的罚款（上一年年收入的30%）。
       16.马良慧，矿长，负责矿井全面工作。矿井安全生产第一责任者，监督检查本单位的安全生产工作及安全培训工作不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议给予行政记过处分，并处64148元的罚款（上一年年收入的30%）。
       17.山寨煤矿发生一起事故，造成1人死亡，该起事故是责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议对山寨煤矿处49万元的罚款。
       五、防范措施
       1.华亭煤业集团有限责任公司要切实提高政治站位，本着对矿工生命安全极端负责的态度，认真吸取3起事故教训，以“不忘初心、牢记使命”主题教育为动力，将“防风险、保平安、迎大庆”作为重大政治任务，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线，正确处理好安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系，全面排查公司及所属矿井存在的安全风险，深刻剖析事故暴露出来的深层次问题，坚持问题导向，举一反三，采取措施强化现场安全管控，坚决遏制近期事故多发的势头，扭转安全生产被动局面。
       2.山寨煤矿要严格落实企业主体责任，不断完善风险分级管控、隐患排查治理和安全质量达标“三位一体”的煤矿安全生产标准化体系，提高煤矿安全发展水平。要对本起事故发生原因进行全面深入的剖析反思，在稳定干部职工队伍思想情绪的基础上，认真查找在责任落实、制度执行、现场管理、施工组织、安全措施、教育培训等方面暴露出来的问题，坚决落实各项整改防范措施，切实做到不安全不生产。 
       3.加强作业现场风险管控与隐患排查治理，对25012综放工作面过超高段、工作面支架拉移、下口支护管理风险点要加强全过程的现场风险管控，相关部门、区队要派员加强现场安全监督检查与跟班盯守；要重点排查作业现场风险辨识不清、事故隐患未消除、措施落实不到位、人员违章等容易引发生产安全事故的情况，切实把隐患排查治理责任落实到作业现场的各个岗位、各个环节。
       4.加强现场技术管理，山寨煤矿要针对25012综放工作面过超高段的实际情况督促相关部门研究制定安全可靠的工艺及专项安全措施，确保过超高段期间的安全；采掘工作面作业规程、操作规程、安全措施编制要符合现场实际，要具有针对性、可操作性，能够指导现场安全生产。
       5.加强现场施工管理，支架上部的木垛要按照修改完善后的《25012工作面上端头码设木垛安全技术措施》要求施工，木垛每层要固定牢靠，层层之间采取可靠的固定措施，形成整体，增加稳固性，杜绝移架时枕木掉落伤人；采面端头支护、超前支护要严格落实作业规程和防冲措施相关要求，做到背帮接顶严实可靠，支护强度满足需要。
       6.加强职工安全教育培训，严格落实《煤矿安全培训规定》，提高岗位人员安全防范意识和具体岗位风险辨识能力；要加强对自动化工作面工艺、设备、技术的操作技能培训，提升职工安全操作水平；要强化现场作业人员对规程、措施的贯彻学习力度，做到作业区域人员全覆盖，对未经学习贯彻的人员一律严禁上岗作业。
 
 
                                                                                                       华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿
                                                                                                              “7·27”伤亡事故调查组   
                                                                                                                    2019年8月15日