2020年1月11日9时20分，华亭煤业大柳煤矿有限公司（以下简称大柳煤矿）1405进风顺槽联络巷上部车场发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失218.45万元。
　　2020年1月11日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市应急管理局、平凉市监察委员会、平凉市总工会及崇信县公安局依法成立了大柳煤矿“1·11”伤亡事故调查组（以下简称事故调查组）。
　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。
　　一、事故单位基本情况
       （一）华亭煤业集团有限责任公司概况
　　华亭煤业集团有限责任公司成立于2002年4月，注册资本17.47亿元，公司资产总额137.56亿元。矿区总面积134平方公里，包括华亭、安新、赤城三个煤田，目前煤炭资源总量为29.5亿吨，可采储量10.9亿吨。公司现有9对生产矿井和1对基建矿井，核定生产能力1980万吨/年。
　　（二）矿井概况
　　大柳煤矿位于甘肃省平凉市崇信县新窑镇境内，隶属于华亭煤业集团有限责任公司，设计生产能力240万吨/年，核定生产能力240万吨/年。矿井水文地质类型为中等，属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性，开采的煤4层为自燃煤层；矿井开拓方式为立井开拓，采煤工艺为综采，通风方式为中央并列抽出式，采掘作业地点有1404大采高自动化采煤工作面、1405工作面开切眼扩掘工作面。
　　（三）矿井安全管理机构概况
　　大柳煤矿成立了由26人组成的安全生产委员会，履行矿井安全生产管理职责，安全生产委员会下设办公室，办公室设在安全检查科；安全检查科现有工作人员29名，其中副科长3名，由副科长张青飞主持工作，配备安全管理人员4名，安全检查员10名，质量检查员6名，其他人员6名，负责矿井安全生产技术、安全检查职责；矿井现有职工1217人，设有生产技术科、机电动力科、安全检查科等15个职能科室，巷道维修队、综采一队、综掘一队等12个基层区队；矿井现有主要负责人1名，安全管理人员144名，技术管理人员139名，特种作业人员400名。
       （四）矿井“三证一照”情况

（五）事故发生前矿井状态
　　事故发生时矿井处于正常生产状态，当班带班矿领导为生产副经理赵云飞，1405进风顺槽跟班安检员为张博。
　　（六）事故地点情况
　　通过现场勘察及调查询问，认定事故地点为：大柳煤矿1405进风顺槽联络巷上部车场处（距离上部车场变坡点23米）。
　　1405进风顺槽联络巷斜巷段长70m，坡度为19°，采用JD-4型调度绞车配φ21.5mm钢丝绳运输。平巷段长34m，坡度3‰，平巷段运输方式为人力推车。
　　1405进风顺槽联络巷上部车场铺设有30kg/m的轨道，现场实际轨距在580mm到605mm不等,轨枕采用1200mm×120mm×120mm的水泥轨枕，轨枕间距700±50mm（中－中）。事发地点有一处转弯半径为15m的弯道，弯道平滑度较差，存在硬弯曲，轨道高低不平。现场有一型号为MPC30-6型平板车,车上装有4300mm×1400mm×1650mm的盘绳装置，盘绳装置和平板车采用6条φ30mm×50mm的螺栓固定，车辆整体长4.31m，宽1.36m，轴距为1.15m。盘绳装置中心距离平板车平面960mm，盘绳装置直径1.5m，其上盘有φ26mm钢丝绳约4000m，绳卷直径为1.06m。平板车、盘绳装置及钢丝绳总重量约10t。
　　现场平板车侧翻在巷道左帮（以面向无极绳绞车方向为前方），平板车后端紧贴左边轨道，距离巷道左帮100mm，前端距离左边轨道440mm，距离巷道左帮150mm。平板车前端碰头拴有一φ20mm×9m的高压胶管，放置在轨道左侧。巷道左帮和底板上有明显血迹。
　　（七）相关规程规定和措施制定情况
　　1.《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》规定：大件从1405进风顺槽底弯道通过JD-4.0型调度绞车提升至上部车场后，采用人力将其推至1405进风顺槽无极绳车场处。
　　2.《华亭煤业大柳煤矿有限公司管理制度汇编岗位操作规程》中推车工操作规程规定：推车时应在矿车后方推车，不准在车前拉车和手把车沿推车。
　　二、事故发生经过、抢险救援、事故报告及善后情况
　　（一）事故发生经过
　　2020年1月11日7时30分，大柳煤矿巷道维修队跟班副队长杨永辉主持召开了班前会，跟班副队长白鹏举、检修班班长庞亮等27人参加了会议。会上安排当班工作任务为更换1405进风顺槽无极绳绞车钢丝绳并对全体作业人员进行了分工，支部书记朱广林也于当班一同下井。
　　约8时30分，作业人员陆续到达作业现场，庞亮等8人在1405进风顺槽底弯道风门处等待运输装有钢丝绳及盘绳装置的平板车，杨永辉、白鹏举、朱广林在1405进风顺槽联络巷上部车场等待，其他人各自进入工作地点待命。约8时40分，运输队把装有钢丝绳及盘绳装置的平板车运输到风门以里，9时10分，庞亮安排人员通过1405进风顺槽联络巷上部车场处安装的调度绞车将装有盘绳装置的平板车提升至上部车场。随即白鹏举安排庞亮等人从平板车后面推运。当平板车被推运至弯道处时无法推动，随后白鹏举安排人找来一根φ20mm的高压胶管，穿过平板车碰头，让张虎伟等四人在平板车前面用高压胶管拉拽，庞亮等四人在平板车后面用手推（从左到右依次为庞亮、孙小平、李涛、张宏）。在推拉过程中朱广林在车辆后方监护，杨永辉、白鹏举在车辆前方监护，安检员张博在1405进风顺槽底弯道处警戒。9时20分，庞亮发出口令众人同时使劲推拉，平板车猛然向前移动了约500mm后，前端车轮突然翘起，车辆向巷道左帮侧翻（面向前进方向），正在全力推车的庞亮失去着力点前扑被夹在盘绳装置和巷帮之间。
　　（二）抢险救援过程
　　事故发生后，跟班副队长杨永辉、白鹏举、支部书记朱广林迅速安排人员找来手拉葫芦、锚链等工具，在平板车侧翻对面巷帮锚索外露部分上安装了锚链，挂上手拉葫芦将平板车拉移一段距离后将庞亮救出并送往地面。9时30分，安检员张博将事故情况电话向调度室进行了汇报。接到汇报后调度室立即启动应急预案并安排救护车前往井口等候。9时50分，庞亮被护送升井，10时34分被送到华亭市第二人民医院进行抢救，11时30分因抢救无效死亡。
　　（三）伤亡人员情况

（四）事故报告情况
       2020年1月11日10时03分，大柳煤矿调度室向华亭煤业集团有限责任公司调度室汇报了事故；11时，华亭煤业集团有限责任公司安监部电话向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局汇报了事故。从事故发生到陇东监察分局接到事故报告间隔1小时40分，形成迟报事实。
　　（五）对事故应急处置的评估
　　经对现场实际救援过程分析，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织较为及时、处置措施基本得当。
　　（六）善后处理情况
　　事故发生后，大柳煤矿积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。
　　三、事故原因、性质及类别
　　（一）直接原因
　　巷道维修队作业人员违规在1405进风顺槽联络巷上部车场推拉装有钢丝绳的车辆时，导致车辆突然侧翻将一名巷修工挤伤致死。
　　（二）间接原因
　　1.风险辨识、隐患排查治理不到位。巷道维修队在1405进风顺槽更换无极绳绞车钢丝绳时，对运输环节中通过人力运送钢丝绳工序安全风险辨识不清；现场安全管理人员对巷道维修队当班4名人员在车辆行进前方拉车的违章行为未及时发现并制止；矿井各级管理人员对事发段巷道存在的轨道铺设不符合《煤矿轨道铺设质量标准》的安全隐患未及时发现并整改。
　　2.事发段巷道运输物料方式设计存在缺陷，现场劳动组织不合理。从1405进风顺槽联络巷上部车场至无极绳绞车处巷道设计为人力运输方式，不能满足运输大件（超重）物料的需要，安全得不到保证；跟班队领导违章指挥，现场作业人员前拉后推，违反了矿井人力推车操作规程。
　　3.安全技术措施编制、审批不严，部分安全管理制度不完善。当班运输钢丝绳大件物料未按规定制定专项安全技术措施；《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》中无人力运输大件安全风险辨识内容且对大件（重量、体积）描述不清；部分岗位、班组安全生产责任制不具体、不完善，责任不明确。
　　4.职工安全培训不到位。巷道维修队干部、职工安全意识不强，操作规程学习不深入、执行力度不够；现场安检员及安全检查科3名安检员未取得特种作业操作资格证上岗，不能有效履行安全检查职责。
　　（三）事故性质
　　根据现场勘察、调查取证、医院诊断证明及崇信县公安局法医学尸体检验意见书（（崇）公（司）鉴（法病）字[2020](001)号），经综合分析认定，该起事故是一起责任事故。
　　（四）事故类别
　　经现场勘察、调查取证，事故调查组认定，该起事故为运输事故。
　　四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
　　1.白鹏举，事故当班跟班副队长，负责现场安全管理工作。现场开展风险辨识和安全隐患排查治理工作不到位，违章指挥，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政撤职处分，并处6000元罚款。
　　2.杨永辉，中共党员，事故当班跟班副队长，负责现场安全管理工作。现场开展风险辨识和安全隐患排查治理工作不到位，对违章指挥行为未及时阻止，对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予党内警告、行政记大过处分，并处6000元罚款。
　　3.丁金，中共党员，巷道维修队技术副队长，负责安全技术管理工作。编制的《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》不具体、不详细，不具有实际操作性，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政记过处分，并处6000元罚款。
　　4.朱广林，巷道维修队党支部书记、当班跟班队长，该队安全教育工作第一责任者。现场未及时组织消除事故隐患，对本队安全生产及职工安全教育工作落实不力，对违章指挥行为未及时阻止，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处6000元罚款。
　　5.杜国义，中共党员，巷道维修队队长，该队安全生产第一责任人。巷道维修队现场安全生产管理不到位，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处6000元罚款。
　　6.张博，事故当班安检员，负责现场安全生产监督检查工作。对现场制度执行情况监督检查不到位，未及时发现和制止作业人员违章行为且无证上岗，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处4000元罚款，调离安检员工作岗位。
　　7.刘孙杰，机电动力科科长，负责机电动力科全面工作。对1405进风顺槽上部车场轨道铺设质量监督检查不到位，对事故段巷道运输大件方式设计不合理，对《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》审核把关不严，当班运输钢丝绳大件物料未督促制定专项安全技术措施，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处6000元罚款。
　　8.张青飞，中共党员，安全检查科副科长（主持工作），负责安全检查科全面工作。组织开展风险辨识、隐患排查治理工作不到位，对《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》审核把关不严，安排无证人员上岗，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处7000元罚款。
　　9.赵云飞，中共党员，生产副经理，事故当班带班矿领导，分管巷修、职工教育培训工作。带班现场未及时组织消除事故隐患，职工教育培训工作落实不到位，对《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》审核把关不严，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政警告处分，并处8000元罚款。
　　10.雷永强，中共党员，机电副经理，分管机电运输工作。组织机电运输方面的安全隐患排查治理不到位，对轨道铺设质量监督检查不力，对事故段巷道运输大件方式设计、《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》审核把关不严、当班运输钢丝绳大件物料未督促制定专项安全技术措施，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政警告处分，并处8000元罚款。
　　11.杨帆，中共党员，安全副经理，分管安全生产工作。组织开展风险辨识、隐患排查治理工作不到位，对轨道铺设质量监督检查不力，对《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》审核把关不严，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政警告处分，并处8000元罚款。
　　12.李治祥，中共党员，总工程师，分管技术管理工作。对《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》审核把关不严，组织制定运输方面安全生产规章制度、操作规程不详细，可操作性不强，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政警告处分，并处8000元罚款。
　　13.马永红，党委书记，矿井安全生产主要责任者。在工作中没有正确履行职责，组织开展安全生产宣传教育工作不到位，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议给予行政警告处分，并处132862元罚款。
　　14.许强，中共党员，经理，矿井安全生产第一责任人。督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议给予行政警告处分，并处125560元罚款。
　　15.大柳煤矿井下发生一起事故，造成1人死亡，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议对大柳煤矿处49万元罚款。
　　事故发生后，大柳煤矿迟报事故。依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项，建议对大柳煤矿给予警告，并处14万元罚款。
　　五、防范措施
　　1.切实吸取事故教训，落实管理职责。大柳煤矿要从管理体系构建、岗位职责落实、现场管理管控、安全隐患排查等方面，全方位反思在安全生产过程中存在的问题，查漏补缺，切实吸取事故教训；要完善各级安全管理人员职责，强化对安全管理人员的考核机制，对履职不到位，职责不落实的人员要严肃问责。
　　2.加强现场安全管理，提高工程质量。现场施工前必须开展风险辨识和隐患排查，作业现场风险辨识不清、隐患未排查治理的严禁施工；采用人力推车时，必须严格按照《煤矿安全规程》和矿井推车工操作规程规定，严禁在矿车两侧推车、在车辆行进前方拉车。要提高轨道铺设质量，必须确保铺设的轨道间距均匀、扣件齐全、转弯平滑，要定期排查运输线路隐患，确保轨道线路符合安全质量标准。
　　3.强化技术支撑能力，健全运输措施。要对大件物料运输方式进行技术分析，不适合人力推车的必须采用机械运输方式，确保安全运输；对运输系统的设计进行优化，从巷道设计、运输方式的选择、转运环节等方面入手，分析运输系统存在的缺陷，减少转运环节，避免人力推运大件物料，提高安全运输保障能力。大件物料运输时，必须编制专项安全技术措施并贯彻落实到位。
　　4.提升安全培训质量，提高职工安全素质。要创新安全培训理念，实施有效提升职工素质的手段方式，安全培训要结合岗位特点、施工流程展开，坚决杜绝大水漫灌式培训；不断加强培训考核监督，确保所有人员经过安全培训合格后上岗，“三项岗位人员”必须持证上岗。加强职工安全教育培训，切实提高从业人员业务技能和风险辨识能力，增强职工自主保安意识，坚决杜绝违章指挥、违章作业。
　　5.提高政治站位，履行企业安全管理职责。华亭煤业集团有限责任公司要进一步提高政治站位，始终将安全摆在更加突出位置，牢固树立生命安全高于一切的理念，加强对所属矿井监督检查，全面落实企业安全生产主体责任。针对事故教训，华亭煤业集团有限责任公司要在所属矿井立即开展运输系统专项检查，从运输系统的设计、轨道铺设质量、安全技术措施的制定落实、查处“三违”等方面加强监督检查，采取强有力措施，坚决遏制同类事故再次发生。

　
　                                                                           华亭煤业大柳煤矿有限公司“1·11”伤亡事故调查组
　　                                                                                               2020年2月9日