2024年4月26日22时15分，张掖市东水泉矿业有限责任公司煤矿（以下简称东水泉煤矿）1105综放工作面97^#～98^#液压支架处发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失156.1465万元。

事故发生后，东水泉煤矿向相关单位报告了事故，接到事故报告后，山丹县人民政府、张掖市应急管理局、甘肃省应急管理厅、国家矿山安全监察局甘肃局立即派员赶赴事故现场。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，会同张掖市应急管理局，山丹县人民政府、县应急局、县公安局、县总工会，依法成立了张掖市东水泉矿业有限责任公司煤矿“4·26”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请山丹县纪委监委介入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及相关责任人的处理建议和防范措施。

一、事故发生单位基本情况

（一）甘肃省安全生产科学研究院有限公司

甘肃省安全生产科学研究院有限公司原名甘肃省煤炭科学研究所，2010年更名为甘肃省安全生产科学研究所。2017年12月，经甘肃省政府国资委批准整体改制为甘肃省安全生产科学研究院有限公司，2019年7月股权划转至省属企业甘肃科技投资集团有限公司管辖。公司内设6个职能管理部门、2个业务部门和1个协会部门，拥有全资子公司企业3家、控股企业3家，张掖市东水泉矿业有限责任公司为其控股企业之一。

（二）张掖市东水泉矿业有限责任公司

张掖市东水泉矿业有限责任公司2005年7月正式注册成立，2020年甘肃省安全生产科学研究院有限公司和张掖市东水泉矿业有限责任公司达成战略合作协议，2021年1月完成股权变更，甘肃省安全生产科学研究院有限公司持股66%，自然人股东持股34%。营业执照经营范围：原煤开采、销售。公司设有8个管理部门，从业人员45人，其中，安全管理人员12人。东水泉煤矿为其二级单位。

（三）东水泉煤矿

东水泉煤矿位于张掖市山丹县老军乡，距山丹县城约45km。由原草沟煤矿、代家湾矿井、青沙梁矿井、上石湾子矿井、下石湾子煤矿5处煤矿整合而成，核定生产能力90万吨/年。矿井采用斜井开拓方式，通风方式为中央并列式，主、副斜井进风，立井回风。水文地质类型为中等，瓦斯等级鉴定为低瓦斯，开采煤层属不易自燃，煤尘不具有爆炸性。供电系统实现双回路供电，安全避险“六大系统”建设齐全。

（四）矿井证照情况

矿井“三证一照”齐全有效。

（五）事故发生时矿井状态

事故发生时矿井处于正常生产状态，当班带班矿领导为安全副总工程师石某学，事故发生时在1746水平辅助运输皮带巷。

（六）事故地点情况

通过现场勘查、查阅资料和调查询问，综合分析认定事故地点位于1105综放工作面97^#～98^#液压支架处。

1.1105综放工作面

1105综放工作面采用走向长壁后退式采煤方法，综采放顶煤回采工艺，采高2.6m，采放比1:1.93，走向长度222m，倾斜长度150m，资源储量35.02万吨。工作面位于一采区辅助运输斜巷以西，开采煤2层，煤层厚度1.02m～11.31m，平均可采厚度6m，煤层倾角10～70°，伪顶为炭质泥岩或泥质粉砂岩，厚度0.2～0.4m；直接顶为炭质页岩，平均厚度1.5m；老顶为砾质砂岩，平均厚度35.6m。30^#～99^#液压支架处煤层中含矸石，夹矸0～5层，厚度不等。运输顺槽走向长度437m，回风顺槽走向长度388m。

工作面安装液压支架100架，其中ZF6800/17/32A加长顶梁过渡支架2架，ZFG6800/20/32过渡支架6架，ZF6800/17/32放顶煤支架92架。工作面安装1台MG300/730-QWD型电牵引双滚筒采煤机，2部SGZ-764/500型刮板输送机，运输顺槽安装1部SZZ-764/200型转载机，1台PLM1000型轮式破碎机，1部DSJ100/80/2*90型带式输送机。

2023年11月21日，1105综放工作面开始生产，共回采84m。2024年2月春节放假复工后，长期反复处理工作面液压支架倾斜严重、倒架及运输、回风顺槽维修作业。

2.事故现场情况

现场勘查时，1105综放工作面平均倾角22°，仰采角度7°，液压支架伸缩梁全部伸出，护帮板打开紧贴煤壁。80^#～100^#液压支架段倾角26°，顶板破碎严重，支架上部铺设金属网和木板；92^#～96^#液压支架倾倒；94^#～99^#液压支架前部刮板输送机内有一段长度约6m、最大厚度约0.3m的碎煤矸；97^#～98^#液压支架煤壁有1处片帮后形成的最大宽度2.12m、最大高度1.83m、最大深度0.96m的缺口，液压支架下方电缆槽内有2块不规则矸石，最大块长度1.46m、宽度1.24m、高度0.9m；97^#液压支架下方有一个防尘口罩和一把铁锹。回风顺槽底板与上出口底板高差2.7m，回风顺槽口向外5.2m处安设一部调度电话。

（七）相关规程措施规定及执行情况

1.《煤矿安全规程》第九十六条：采煤工作面回采前必须编制作业规程。情况发生变化时，必须及时修改作业规程或者补充安全措施。

《煤矿安全规程》第一百一十四条第（三）项：工作面煤壁、刮板输送机和支架都必须保持直线。支架间的煤、矸必须清理干净。倾角大于15°时，液压支架必须采取防倒、防滑措施；倾角大于25°时，必须有防止煤（矸）窜出刮板输送机伤人的措施。

通过调查，1105综放工作面存在顶板破碎和仰采叠加风险隐患，工作面液压支架自2023年12月28日出现倾倒，未及时修改作业规程或者补充安全措施。1105综放工作面平均倾角22°，未制定并采取液压支架防倒、防滑措施。

2.《1105综放工作面作业规程》第六章第二节：除检修必须人员外，其他人员严禁进入刮板输送机。人员进入煤帮和机道工作前，必须严格执行敲帮问顶制度，人员要站在安全地点用长把工具处理悬矸伞檐，使用好液压支架前探梁，并用半圆木背好帮，确保安全后工作人员方可进入工作。

通过调查，当班作业人员违章进入工作面前部刮板输送机与煤壁之间清理浮煤，清理浮煤和处理伞檐前未严格执行敲帮问顶制度。

3.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

通过调查，东水泉煤矿上级公司2024年1月9日下发的《安全生产整改通知书》查出“1105综放工作面地质构造复杂，工作面顶板破碎，管理难度大。2023年12月28日工作面出现倒架现象，2024年1月23日检查发现该工作面90^#～100^#液压支架倾倒，两顺槽受压变形失修严重，部分地段高度0.8～1.5m，行人、运输不畅通。”等涉及顶板管理问题隐患共计9条；2月23日下发的《安全生产整改通知单》查出“1105综放工作面93^#～99^#液压支架倾斜严重，94^#～99^#液压支架顶梁上下错距达到200～300mm”等涉及顶板管理问题隐患9条，现场勘查时发现92^#～96^#液压支架倾倒，暴露出矿井对长期和反复出现的顶板问题没有引起高度重视，没有采取有效技术、管理措施，没有及时消除事故隐患。

二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况

（一）事故发生经过

2024年4月26日13时30分，综采二队副队长李某发主持召开班前会，当班共计17人参加。会上通报安办会内容，跟班副队长刘某新安排当班处理1105综放工作面90^#～100^#倾倒的液压支架、维修回风顺槽等工作，并强调了安全注意事项。

15时40分，当班人员相继到达作业地点，刘某新检查完工作面情况后，安排泵站工、转载机司机等4名岗位人员做好设备检查工作，确保设备运行正常，其余人员处理倾倒液压支架、工作面起底和清理浮煤等工作。刘某新安排采煤机司机从99^#液压支架煤壁处开始向下割煤至90^#液压支架，之后带领人员使用单体液压支柱处理倾倒液压支架。21时50分，处理完倾倒液压支架后，班长秦某成处理96^#液压支架煤壁处伞檐，支护工刘某吉、王某法清理97^#～98^#液压支架处移架产生的浮煤。22时15分，97^#～98^#液压支架前煤壁发生片帮，滚落的大块矸石将站在前部刮板输送机与煤壁之间的刘某吉砸倒。

（二）事故救援情况

事故发生后，刘某新、秦某成、王某法等人立即清理刘某吉身上压埋的矸石，并向调度室报告事故，将伤者救出后向井口运送。22时18分，矿长赵某文接到调度室汇报事故后，立即启动事故应急预案。23时14分，伤者被护送升井，由山丹县人民医院急救人员抢救后护送至医院救治，次日01时45分，经抢救无效死亡。

（三）伤亡人员情况

甘肃迪安同享医学检验中心司法鉴定所《司法鉴定意见书》（甘迪安〔2024〕病理鉴字第0003号）认定：刘某吉符合暴力外伤造成胸部、颅脑等全身多处复合型损伤致死。

（四）事故发生时间和报告情况

根据调查取证、查阅调度救援记录等资料，分析认定事故发生时间为2024年4月26日22时15分。

22时18分，矿长赵某文接到事故信息后，于23时18分向山丹县应急管理局报告事故；4月27日00时16分，山丹县应急管理局先后向张掖市应急管理局、甘肃省应急管理厅、国家矿山安全监察局甘肃局报告事故。

（五）应急处置评估情况

对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施基本得当。

（六）善后处理情况

事故发生后，张掖市东水泉矿业有限责任公司积极进行遇难者家属的安抚和事故的善后处理工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和事故类别

（一）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）和有关规定统计，事故直接经济损失156.1465万元。

（二）事故类别

通过现场勘查、调查取证分析认定，本起事故为顶板事故。

四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

（一）直接原因

支护工刘某吉违章进入1105综放工作面前部刮板输送机与煤壁之间清理浮煤时，第97^#～98^#液压支架前煤壁突然发生片帮，滚落的大块矸石将其砸伤致死。

（二）间接原因

1.现场安全管理不到位。事故当班1105综放工作面未配备专职安检员，由跟班副队长兼任安检员，未制止人员进入前部刮板输送机与煤壁之间违章作业；进入工作面煤帮和机道作业前未严格落实敲帮问顶制度；工作面回采作业未严格执行作业规程规定，导致回风顺槽底板与上出口底板高差2.7m。

2.隐患排查治理不到位。矿井未辨识仰采工作面顶板破碎发生冒顶片帮的安全风险，未采取有效管控措施；上级公司2024年两次查出1105综放工作面液压支架倾斜严重、回风顺槽底板与工作面底板高差不符合要求等隐患，至事故发生时仍未整改落实到位。

3.技术管理不到位。矿井对长期和反复出现的顶板问题没有引起高度重视，没有及时采取有效技术、管理措施，工作面遇到顶板破碎和仰采叠加风险隐患时，未补充制定针对性的安全技术措施；工作面出现倾倒支架后，未及时修订作业规程，未制定并采取液压支架防倒、防滑措施。《综采工作面处理冒顶及倒架安全技术措施》中缺少预防煤壁片帮伤人等内容。

4.安全教育培训不到位。矿井安全管理人员、现场作业人员对顶板破碎和仰采叠加存在煤壁片帮等风险缺乏基本辨识，安全意识淡薄，自保互保联保意识差，“三违”行为突出。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是生产安全责任事故。

五、事故责任及处理建议

（一）东水泉煤矿责任人员的处理建议

鉴于当班支护工在事故中难，免予追究责任。建议对综采二队班长、跟班副队长、队长，安检科科长、生产副总工程师兼生产技术科科长、安全副总工程师、生产副矿长、安全副矿长、总工程师等9人给予警告，并处行政罚款；对矿长处上一年年收入百分之四十的行政罚款。

（二）张掖市东水泉矿业有限责任公司责任人员的处理建议

建议对技术工程部部长、安全环保部部长、生产副总经理、安全副总经理等4人给予警告，并处行政罚款；对董事长处上一年年收入百分之四十的行政罚款。

（三）事故责任单位的处理建议

2024年4月26日22时15分，东水泉煤矿1105综放工作面97^#～98^#液压支架处发生事故，造成1人死亡。本起事故是生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议对东水泉煤矿处70万元的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）强化现场安全管理。根据矿井安全生产需要，合理确定并补充安检员等特种作业人员的配备数量，加强安检员现场盯守。现场跟、带班人员和安检员要认真履行安全生产岗位责任制，督促安全生产规章制度、作业规程和操作规程现场落实到位，否则立即停止作业；针对工作面出现煤壁松软、顶板破碎等情况，督促作业前严格执行敲帮问顶和围岩观测制度，落实加固支护措施，指定专人对工作面煤壁附近作业人员进行现场监护。

（二）扎实开展隐患排查治理。矿井和上级公司要进一步完善并落实事故隐患排查治理制度，充分认识大倾角仰采工作面顶板破碎煤壁片帮伤人的风险，认真组织开展顶板管理专项安全风险辨识评估和隐患排查治理，对排查出的问题隐患按照“五落实”的要求整改到位、闭环管理。建立完善事故隐患排查治理情况统计分析机制，准确预测事故隐患发生趋势，杜绝同类隐患重复发生。

（三）切实加强安全技术管理。严格落实《煤矿地质工作细则》要求，加强地质预测预报工作，准确预报工作面煤层顶底板变化、地质构造等情况，为矿井顶板管理提供可靠基础资料。加强顶板管理，根据工作面顶板破碎、支架倾倒及仰采等现场条件变化，及时研判，修订作业规程或补充安全技术措施。加强采煤工作面管理，大倾角工作面必须制定并落实液压支架防倒、防滑措施和防止煤（矸）窜出刮板输送机伤人的措施。完善煤壁辅助支护措施和敲帮问顶制度，防止检修、铺网等作业时煤壁片帮和伞檐冒落伤人。

（四）认真开展职工安全教育培训。甘肃省安全生产科学研究院有限公司、张掖市东水泉矿业有限责任公司、东水泉煤矿要深刻吸取事故教训，逐级开展事故“大反思”活动，深入查找思想、制度、技术、管理、培训等方面不足并认真整改。矿井要重点抓好各工种岗位安全生产责任制、操作规程和安全技术措施的培训学习，有针对性的开展岗位现场安全风险辨识培训，教育职工作业前必须确认现场安全状况，提高职工危险源辨识能力和自保互保意识。

（五）强化安全监管责任落实。山丹县人民政府及其有关部门要树牢安全发展理念，深入宣贯《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《国务院安全生产委员会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》，一体推进地方党委政府领导责任、部门监管责任和企业主体责任落实，加强煤矿行业管理部门、安全监管部门队伍建设，细化对煤矿企业的安全监管措施，严格矿山安全监管执法，切实提升执法效能；督促东水泉煤矿制作本起事故警示教育片，组织全县矿山开展警示教育，针对煤矿顶板管理方面存在的问题开展有针对性的安全检查，确保安全生产形势稳定好转。