依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院安委会办公室《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）等规定，2025年11月12日，国家矿山安全监察局甘肃局会同张掖市应急管理局、山丹县应急管理局等有关单位成立张掖市东水泉矿业有限责任公司煤矿“4·26”顶板事故防范和整改措施落实情况评估工作组(以下简称评估工作组)，对事故防范和整改措施落实情况开展评估。

一、事故概况

2024年4月26日22时15分，张掖市东水泉矿业有限责任公司煤矿(以下简称东水泉煤矿)1105综放工作面97^#～98^#液压支架处发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失156.1465万元。

二、评估工作过程

评估工作组依据《国家矿山安全监察局甘肃局关于张掖市东水泉矿业有限责任公司煤矿“4·26”顶板事故结案的通知》（矿安甘〔2024〕33号），采取听取汇报、座谈询问、查阅文件、现场核查等方式，对事故责任追究落实情况、事故防范和整改措施落实情况进行综合评估和分析讨论，形成了一致评估意见。针对本起事故教训和矿井现况，组织张掖市东水泉矿业有限责任公司经理层及东水泉煤矿矿领导、副总工程师及科室、区队负责人集中观看本起事故警示教育片，并深入综掘二队参加中班班前会开展警示教育活动，进一步牢记事故教训，安全警钟长鸣。

三、事故责任追究落实情况

（一）事故责任人员

1.张掖市东水泉矿业有限责任公司、东水泉煤矿对事故结案通知中处理意见进行了落实，并根据内部管理制度，加大责任追究力度、增加责任追究人员共17人（其中张掖市东水泉矿业有限责任公司8人，东水泉煤矿9人）。

2.依据事故结案通知，国家矿山安全监察局甘肃局对15名相关责任人员作出行政罚款共计21.6496万元，已全部及时缴纳到位。

（二）事故责任单位

依据事故结案通知，国家矿山安全监察局甘肃局对东水泉煤矿作出行政罚款70万元，已全部及时缴纳到位。

四、事故防范和整改措施落实情况

（一）强化现场安全管理方面。一是充实安检力量，根据矿井安全生产需要，2025年补充专职安检员4名，确保现场作业有专人监管、风险隐患能即时处置。二是严抓“三违”治理，修订《“三违”治理管理办法》，明确“三违”行为认定标准和管理人员安全履职不到位认定标准，事故发生后至2025年10月，共查处“三违”行为183起，考核4.41万元，推动提升职工自主安全管理意识。三是升级智能监控，为推动“无视频不作业”管理要求，已签订《煤矿井下AI智能监控系统改造项目合同》，同时配套完善视频反“三违”管理制度。

（二）开展隐患排查治理方面。一是完善《东水泉煤矿事故隐患排查治理工作责任体系及管理制度》，定期开展月度安全风险及事故隐患分析会议。事故发生后至2025年10月，共计开展安全生产标准化、安全专项检查等各类检查44次，查出问题隐患672条，其中开展顶板管理专项检查10次、查出问题隐患121条，已全部整改落实。二是加强上级公司监督，事故发生后至2025年10月，张掖市东水泉矿业有限责任公司对矿井开展安全检查共计18次，查出问题隐患187条，已全部整改落实。

（三）加强安全技术管理方面。一是动态完善安全技术措施，针对工作面顶板破碎、支架倾倒等现场条件变化，补充编制《1105回风、运输顺槽扩修安全技术措施》《1105综放工作面调整安全技术措施》《1105综放工作面顶板破碎支护安全技术措施》《1103工作面倾角大于25°时安全技术措施》，确保技术措施与现场风险匹配。二是健全顶板管理制度保障，修订《顶板管理实施细则》，完善煤壁辅助支护措施和敲帮问顶制度，防止检修、铺网等作业时煤壁片帮冒落伤人。三是强化矿压动态监测预警，制定《矿压观测、分析、预报制度》，分析研判作业现场压力及矿压显现规律，提升顶板事故超前防范能力。四是强化地质保障基础，对1105、1103综放工作面开展物探，探明地质构造、岩性变化等情况，为保障维修、回采作业安全提供科学依据。

（四）开展职工安全教育培训方面。一是深化事故警示教育，组织全矿职工开展“东水泉煤矿‘4·26’顶板事故反思、吸取教训”回头看专题讨论，引导职工结合自身岗位谈认识、找差距、定措施，杜绝同类事故再次发生。二是加强班组建设，聚焦班组“第一道防线”作用，开展“班组长现身讲安全和安全知识竞赛”活动，以赛促学、以考促练，全面提升班组长的安全管理能力。三是精准开展专项培训，针对不同岗位风险特点，开展岗位风险辨识培训、安全生产责任制、操作规程、自救器佩戴与使用等专项培训6期、1273人次，提升职工的自保互保意识和应急处置水平。

（五）强化安全监管责任落实方面。一是强化安全监管，山丹县应急管理局结合矿山安全生产治本攻坚三年行动，制定专项检查计划，事故发生以来对东水泉煤矿累计开展执法检查8次，查处问题隐患194条，已全部整改落实。二是深化技术服务指导，借助国家、省级专家资源对东水泉煤矿开展4轮“体检式”检查，查处问题217条，提出优化建议18项。三是加强安全教育培训，督促矿井制作本起事故警示教育片，组织全县矿山企业开展事故警示教育，并在日常执法检查中将安全教育培训作为重点检查内容。四是提升安全监管力量，通过公开招聘、内部调整等方式补充专业监管人员3名，持续强化业务培训，提升监管质效。

五、综合评估意见

经评估工作组综合分析、讨论研究认定，东水泉煤矿“4·26”顶板事故责任追究已到位、事故处罚已落实，对事故调查报告中有关事故防范和整改措施的各项要求已基本落实。但矿井安全管理仍存在短板和不足，共查出问题4条，如长期停采的1105综放工作面运输顺槽、回风顺槽出现严重巷道变形、矿井安全管理团队和从业人员流动较为频繁、自救器使用不熟练等，现场反馈监管部门督促整改落实。

六、相关工作建议

张掖市东水泉矿业有限责任公司及东水泉煤矿务必深刻吸取本起事故教训，将安全红线贯穿股权划转过渡期全过程，确保安全责任衔接零空档、安全投入不缩水；尽快厘清股权划转各方安全责任，建立层级清晰、分工明确、责任到人的全员安全生产责任体系；针对当前矿井技术管理实际状况，加强专业技术机构设置和生产、地测等关键岗位人才队伍建设，构建以总工程师为首的技术管理体系，严格规程措施审批流程，科学合理布局采掘工程，加强巷道动态综合支护管理，强化现场措施落实管控，从技术源头上防范事故风险；加强隐患排查治理，紧盯提升运输、巷道贯通、调整支架等重点环节，认真排查设备设施运行状态，对1105综放工作面长期停放设备加强维修，防止带病运转。山丹县人民政府要坚持“严监管、强服务”双轮驱动，聘请专家团队为矿井提供精准技术帮扶，通过靶向监管倒逼煤矿企业落实安全生产主体责任，实现辖区矿山安全长治久安。