2025年6月18日01时25分，甘肃靖煤能源有限公司大水头煤矿分公司（以下简称大水头煤矿分公司）东301底抽巷掘进工作面距迎头63m处的全断面掘进机后配套带式输送机机头分渣器内发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失174.3573万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，会同白银市应急管理局、市公安局、市总工会，依法成立甘肃靖煤能源有限公司大水头煤矿分公司“6·18”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请白银市纪委监委介入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及责任人的处理建议和防范措施。

调查认定，大水头煤矿分公司“6·18”机电事故是一起现场维修作业人员违章作业造成的生产安全责任事故。

一、事故发生单位基本情况

（一）大水头煤矿分公司上级公司情况

1.甘肃能源化工投资集团有限公司

甘肃能源化工投资集团有限公司于2017年7月成立，是经省委省政府批准，整合靖远煤业集团有限责任公司、窑街煤电集团有限公司和甘肃省煤炭资源开发投资有限责任公司成立的省属国有能源化工企业，承担省属煤炭企业战略管理、财务控制、市场营销、安全监察及资产重组、投资融资、资本运作、结构调整、转型升级等职能。能化集团总部设有企业管理部（安全生产部）等8个机构，成立安全生产管理委员会并下设办公室，负责安全管理监督检查等工作。

2.甘肃靖煤能源有限公司

甘肃靖煤能源有限公司隶属甘肃能源化工投资集团有限公司管理。内设安全监察部、调度室、生产技术部、机电运输部、通风防火部等安全管理机构，配备5名副总工程师（分别负责项目建设、通防、安全、机电运输、地测与防冲等方面工作）。现有大水头煤矿分公司、魏家地煤矿分公司、红会第一煤矿分公司、王家山煤矿分公司一号井、王家山煤矿分公司四号井、靖煤集团景泰煤业有限公司6处生产矿井，核定生产能力1144万吨/年。

公司证照齐全，均在有效期内。

（二）大水头煤矿分公司

大水头煤矿分公司位于甘肃省白银市平川区境内，是甘肃靖煤能源有限公司的主力生产矿井之一，1997年8月1日正式投产，核定生产能力为220万吨/年。矿井为煤与瓦斯突出矿井，开拓方式为斜井开拓，采煤方法为走向长壁综采放顶煤，通风方式为对角抽出式。矿井水文地质类型为中等，井田内有可采煤层一层，煤层平均厚度10.34m，煤层自燃倾向性为自燃，最短发火期80天，煤尘具有爆炸性。矿井证照齐全，均在有效期内。

矿井设有19个机关部室、16个基层区队，现在册职工1741人，具有初、中、高级专业技术职称321人，“三项”岗位人员639人。矿井安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”装备齐全。

事故发生时矿井处于正常生产状态。东301底抽巷掘进工作面当班未实施掘进作业，大水头煤矿分公司负责该工作面后巷支护、安全生产标准化施工，中国铁建重工集团股份有限公司掘进机事业部甘肃大水头煤矿服务项目组负责全断面掘进机设备维护及后配套带式输送机机头分渣器翻矸板检修。事故发生时，带班矿领导唐银虎位于东301底抽巷事故地点以里工作面迎头处开展巷道支护情况排查。

（三）中国铁建重工集团股份有限公司

中国铁建重工集团股份有限公司（以下简称铁建重工）于2007年成立，隶属于中国铁建股份有限公司，具有国家全断面隧道掘进机生产企业特级资质。掘进机事业部为铁建重工直属部门，负责全断面隧道掘进机、竖井掘进机等产品系列运营工作，负责所属产品产业的发展战略制定、掘进租赁、安全监督和巡查等工作，下设经营部、综合管理部、技术服务中心。技术服务中心负责所销售产品现场技术指导、设备监造质量评价等全生命周期服务工作，下设技术部、服务一部、服务二部、服务三部等8个部门，其中服务三部负责甘肃等9省份服务项目组的管理工作。铁建重工掘进机事业部甘肃大水头煤矿服务项目组（以下简称服务项目组）主要负责大水头煤矿分公司东301底抽巷巷道前500m试掘进期间全断面掘进机（配套的支护用锚杆钻机除外）的设备操作、维修保养以及试掘结束后1000m内巷道掘进过程中煤矿现场操作、设备维修保养人员的实操培训。服务项目组在册人员16人，其中服务经理1人、服务助理1人、资料员1人，其余13人全部为盾构机司机、维修工、机液工岗位作业人员，服务经理兼任服务项目组安全员。

（四）合同签订情况

2024年4月30日，甘肃靖煤能源有限公司与铁建重工签订《工业品买卖合同》，购置全断面掘进机。2025年1月13日，大水头煤矿分公司与铁建重工签订《安全生产协议书》，协议期限截至东301底抽巷前1500m巷道掘进完成。事故发生时，服务项目组已完成东301底抽巷掘进工作面全断面掘进机的安装、调试及试掘进，累计掘进80m。

（五）事故区域概况

事故地点为大水头煤矿分公司东301底抽巷掘进工作面距迎头63m处的全断面掘进机后配套带式输送机机头分渣器内。

1.东三采区

矿井东三采区位于大水头井田东南部，东至井田边界与魏家地煤矿分公司相接，西部为东二采区，南部以1260水平及铁路保护煤柱线为界，北部为以F40断层上盘煤断煤交线为界与东一采区相邻。采区平均走向长1934m，倾斜宽368m，面积0.59km²。设计工作面沿石门及上山单翼布置，划分为5个区段。首采工作面为东301综放工作面。

2.东301底抽巷

东301底抽巷位于矿井接续采区东三采区，北部与东一采区101工作面相邻，主要用于施工穿层钻孔预抽东301综放工作面煤层瓦斯。东301底抽巷设计在岩层中掘进，与东301综放工作面煤层底板相距22～40m，设计长度1350m，断面为圆形，采用锚网索喷联合支护，巷道净宽6530mm，断面积33.5m²。巷道右帮敷设单轨吊车轨道，巷道左帮悬挂有风筒、压风、供水管路，后配套带式输送机机头分渣器位于巷道断面中线左侧0.8m位置。截至事故发生时，巷道累计掘进470m，其中使用EBZ320型岩掘机掘进390m，使用全断面掘进机掘进80m。

3.设备情况

（1）全断面掘进机：设备总功率2300kW，供电电压1140V，主驱动电机功率为4×350kW，采用除尘风机除尘。

（2）全断面掘进机主机自配套2台带式输送机，其中主机带式输送机功率90kW，带宽710mm，长度13m，后配套带式输送机功率90kW，带宽800mm，长度123m，后配套带式输送机通过5节后配套台车进行固定。

（3）分渣器：分渣器呈倒“Y”型，内置液压翻矸板，位于全断面掘进机后配套带式输送机机头处。分渣器上部高度1060mm，宽度1140mm，长度780mm，内部翻矸板旋转轴位于分渣器下部中间位置，分渣器下部出料口为矩形：660mm×780mm（长度×宽度），分渣器上口至下部出料口高度为1889mm。分渣器主要用于转运主机带式输送机运出矸石，并通过内部翻矸板翻转实现矸石落地回填巷道或由输送带运出、升井。分渣器实拍图与示意图见图1。

图1 分渣器实拍图与示意图

（4）翻矸板：位于后配套带式输送机机头分渣器下部，长度700mm、宽度700mm，钢板厚度30mm，重量约40kg。在液压辅助泵启动的情况下，通过操作台操作手柄控制油缸的伸出与缩回，实现翻矸板翻转，使矸石由回填出料口直接落地回填或通过转运出料口由输送带运出。油缸动作时，翻矸板翻转压力约100bar（10Mpa）。

（5）操作台：操作台位于分渣器右前方2.6m处。操作台共设计有三个操作手柄，其中左侧和中间操作手柄用于主机带式输送机机尾滚筒调偏，右侧操作手柄用于控制分渣器内部翻矸板翻转。操作台及操作手柄情况见图2。

图2 操作台及操作手柄情况

（6）液压辅助系统：液压辅助系统的动力源来自液压辅助泵，液压辅助泵通过主控室辅助泵按钮进行启停，并驱动整个辅助系统（含主机带式输送机机尾滚筒调偏和分渣器翻矸板翻转）工作。在液压辅助泵开启的情况下，主机带式输送机和分渣器通过各自的控制阀组控制设备动作。在分渣器操作手柄处于“伸出”位，油缸伸出，翻矸板位于左侧，矸石落入巷道；在操作手柄处于“缩回”位，油缸缩回，翻矸板位于右侧，矸石落入输送带。操作手柄“伸出”“缩回”状态示意图见图3、图4。

图3 操作手柄“伸出”状态示意图 

 图4 操作手柄“缩回”状态示意

4.全断面掘进机工作流程

全断面掘进机由刀盘进行岩体截割开挖与装载，通过刀盘将矸石破碎，使其落入刮渣铲斗中，经接渣斗落入主机带式输送机，再到后配套带式输送机。在掘进机掘进过程中，通过操作手柄来控制分渣器内部翻矸板的左右翻转，使矸石由回填出料口直接落地回填或通过转运出料口由输送带运出。

5.现场试验情况

据现场技术人员介绍，当液压辅助泵处于“停止”状态时，操作最右侧操作手柄，无论操作手柄处于何种档位时，翻矸板均不会动作。当液压辅助泵处于“启动”状态时，操作最右侧操作手柄，操作手柄处于“伸出”档位时，翻矸板向左翻转；操作手柄处于“缩回”档位时，翻矸板向右翻转；操作手柄处于“中位”档位时，翻矸板不动作。经现场试验，设备功能完好，且当液压辅助泵处于“停止”状态，翻矸板处于右侧时，将最右侧操作手柄推至“伸出”档位，启动液压辅助泵，翻矸板立即动作，并从右侧翻转至左侧。

（六）事故发生经过

2025年6月17日20时50分，服务项目组经理助理庞某带领服务项目组夜班出勤人员曾某高、任某、刘某付等4人参加综掘一队夜班班前会。会上安排当班不进行掘进作业，由综掘一队组织工作面后巷支护及安全生产标准化施工，服务项目组进行全断面掘进机设备维护及问题处理。会后，当班人员到达作业地点，综掘一队跟班副队长闫某成、轮值班长张某龙带领综掘一队夜班人员共计11人进行工作面后巷底角锚杆补打、挂网支护、喷浆及支护材料转运，服务项目组夜班出勤3人由小组组长曾某高带领进行全断面掘进机设备维护及后配套带式输送机机头分渣器翻矸板翻转不到位问题处理。6月18日01时15分，电钳工刘某付在对分渣器翻矸板维修过程中，将分渣器翻矸板液压操作手柄推至“伸出”档位后，进入分渣器内对翻矸板进行维修。01时25分，盾构机司机任某因配合曾某高对主机带式输送机滚筒检修，开启控制掘进机辅助系统的液压辅助泵，分渣器翻矸板液压油缸伸出，翻矸板翻转，将在分渣器内维修作业的人员挤压。遇难人员位置及现场状态示意图见图5。

图5 遇难人员位置及现场状态示意图

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6月18日01时40分，现场安检员张某电话向矿调度室汇报事故，矿调度室接到汇报后立即启动应急预案，并向值班矿领导、矿长、甘肃靖煤能源有限公司调度中心汇报事故。甘肃靖煤能源有限公司依次向白银市应急管理局、甘肃省应急管理厅、国家矿山安全监察局甘肃局等相关部门报告事故。接到事故报告后，国家矿山安全监察局甘肃局、白银市应急管理局立即派员赶赴现场指导抢险救援。

（二）应急救援处置

6月18日01时28分，任某关闭液压辅助泵返回分渣器处，发现刘某付前胸被翻矸板挤压在翻矸板和分渣器左侧内壁之间，经尝试无法拖出，于是呼喊附近作业人员，当班带班矿领导唐某虎听到呼喊后立即组织现场人员开展救援。01时32分，救援人员开启液压辅助泵收回翻矸板液压油缸、清理分渣器下口输送带上矸渣后将伤者从分渣器转运出料口拖出，并将伤者落在后配套输送带上进行急救，制作简易担架将伤者运至井口。02时28分，伤者升井后由救护车送往白银市中心医院救治。03时58分，经抢救无效死亡。

（三）事故应急处置评估

对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应较为迅速、救援组织及时、处置措施基本得当。

（四）善后情况

事故发生后，铁建重工和甘肃靖煤能源有限公司、大水头煤矿分公司积极开展遇难者家属的安抚和事故的善后处理工作，按照国家相关政策给予了经济赔偿和抚恤金，善后事宜得到妥善处理。

三、事故直接原因

（一）直接原因

事故直接原因是：检修工在液压辅助泵未停电闭锁的情况下进入全断面掘进机后配套带式输送机机头分渣器内检修，液压辅助泵启动后，分渣器翻矸板翻转，挤压其胸部后受伤致死。

（二）原因分析

现场维修作业人员进入分渣器内部进行检修前，未按照作业规程要求对液压泵站进行停电闭锁，未悬挂“有人工作、禁止送电”的警示牌，且在维修过程中未按照要求将操作控制翻矸板翻转的操纵手柄恢复至“中位”档位。其他作业人员启停液压辅助泵调试维修关联设备，导致翻矸板翻转，将进入分渣器内部检修作业的人员挤压受伤致死。

四、责任单位存在的主要问题

（一）铁建重工

1.现场安全管理不到位。对服务项目组安全生产工作督促检查不力，对设备维修作业存在的安全风险辨识不够，开展现场隐患排查工作未发现安全漏洞；对服务项目组落实公司全员安全生产责任制不到位失管失察。

2.机电设备管理不到位。机电设备安全管理制度与现场操作严重脱节，执行流于形式，设备检修作业未落实停电闭锁、挂牌管理及专人监护，设备检修过程处于无安全防护状态。

3.安全教育培训不到位。安全教育培训缺乏针对性和实效性，作业人员对设备检修规范流程、操作安全风险认知存在不足，在设备启停等关键操作环节未执行安全确认程序，操作随意性强，自保互保意识薄弱。

（二）大水头煤矿分公司

矿井履行安全管理主体责任不力，未真正将服务项目组纳入全矿安全管理体系一体管理，未能及时发现并制止现场检修作业人员违章检修作业行为。

五、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）铁建重工有关责任人员

鉴于服务项目组维修工在事故中遇难，免于追究责任。建议对服务项目组盾构机司机、组长，掘进机事业部技术服务中心安全副经理、副总经理和安全环保部副总经理5人给予警告，并处行政罚款；对服务项目组服务经理、掘进机事业部技术服务中心服务三部部长2人暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处行政罚款。

（二）大水头煤矿分公司有关责任人员

对安检员、通防副总工程师、机电副矿长、生产副矿长4人给予警告，并处行政罚款；对党委书记、矿长2人处上一年年收入百分之四十的行政罚款。

（三）对事故责任单位的处理建议

2025年6月18日01时25分，大水头煤矿分公司东301底抽巷全断面掘进机后配套带式输送机机头分渣器内发生事故，造成1人死亡。本起事故是生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议对该矿处70万元的罚款。

六、事故整改和防范措施

（一）提升机电设备管理水平。铁建重工要加强设备检查、使用及维护，进一步完善设备检修制度及操作规程，确保设备安装、调试、使用及检修各环节均执行到位；严格按照设备使用说明开展经常性维护与保养，及时排查并消除设备隐患。矿井要将全断面掘进机纳入矿井机电设备管理体系，严禁任何形式的违章操作，杜绝设备“带病运转”，从源头上保障设备运行安全，降低因设备故障引发事故的风险。

（二）严格落实安全管理责任。铁建重工要加强对服务项目组的安全管理，增加巡查频次，深化检查深度，深入作业现场检查安全制度执行情况及实地操作情况，因地制宜多方式、多途径强化对服务项目组日常安全管理及培训情况的监督检查，确保全员岗位责任制落地。矿井要切实履行安全生产主体责任，压实各级管理人员安全职责，充分发挥关键岗位、关键人员的现场监督作用；将外委施工项目及施工人员纳入矿井统一管理体系，明确安全管理部门与职责，避免出现责任推诿、管理落空的情况。

（三）加大安全教育培训力度。铁建重工要加强服务项目组人员对作业规程和操作规程的学习与贯彻，持续提升职工安全意识和业务技能。矿井要加强对外来入井人员岗前培训，开展全面的岗位风险辨识教育，加强日常安全提醒，严格落实安全确认制度，不断提升各级管理人员和现场作业人员的风险辨识能力。

（四）强化双重预防机制落实。矿井和铁建重工要针对全断面掘进机作业的全流程各环节，深入开展安全风险辨识和隐患排查工作，组织全断面掘进机规范操作专项学习，切实提升人员的风险认知和辨识能力；严格执行现场安全检查制度，加强对重点工作、关键环节的巡查管控，及时发现并消除事故隐患，坚决遏制“三违”行为。

（五）举一反三吸取事故教训。矿井要始终坚持安全发展理念，牢固树立安全红线意识和底线思维，立即组织开展隐患大排查和员工不安全行为专项整治行动，加大反“三违”工作力度，强化全体人员的安全生产责任意识。甘肃靖煤能源有限公司要制作本起事故警示教育片，在所属煤矿开展安全警示教育活动，推动安全生产水平整体提升。