2018年1月6日17时51分，窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿6114油页岩综采工作面回撤期间回风顺槽发生一起其它事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失89.87万元。
       事故发生后，窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿向窑街煤电集团有限公司报告了事故情况，窑街煤电集团有限公司按程序向兰州市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。接到事故报告后，相关单位立即派员赶赴事故现场。
       2018 年1 月7 日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同兰州市安全生产监督管理局、兰州市公安局（委托兰州市公安局窑街分局）、兰州市总工会（委托兰州市红古区总工会）依法成立了窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿“1·6”事故调查组（以下简称事故调查组）。
       事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查明了事故经过，查清了事故原因及性质，对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。
       一、事故单位概况
       （一）窑街煤电集团有限公司概况
       窑街煤电集团有限公司前身为窑街矿务局，成立于1958年8月，原为煤炭部所属国有重点煤炭企业之一，1998年交甘肃省管理，2001年9月由甘肃省人民政府、中国信达资产管理股份有限公司、中国华融资产管理公司共同出资重组为股份制企业，2008年7月16日经国家工商总局核准，更名为窑街煤电集团有限公司。截止2017年12月底，集团公司管理与控制的子分公司（单位）有30个，其中全资公司（全民所有制单位）12个，控股公司5个，分公司（单位）13个；资产总额95.21亿元，在册职工13444人。现有窑街三矿、金河煤矿、海石湾煤矿、天祝煤业有限责任公司等4处生产矿井。
       （二）海石湾煤矿概况
       1.基本情况
       海石湾煤矿是窑街煤电集团有限公司的骨干矿井之一,位于甘肃省兰州市红古区海石湾镇。该矿井田东西长1.9 km，南北宽3.4 km，截止2017年底矿井剩余资源储量17306.4万吨,剩余可采储量11748万吨。矿井核定生产能力为180万吨/年。
       矿井为煤与二氧化碳（含甲烷等复杂气体）突出矿井。甲烷相对涌出量16.31m³/t，绝对涌出量65.371m³/min；二氧化碳相对涌出量29.33 m³/t，绝对涌出量117.49 m³/min。煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，发火期为3～6个月（最短48天），煤尘具有爆炸性，水文地质类型为简单。
       矿井采用立井—平硐—斜井联合开拓方式,共有7条井筒（五进二回），现有2个采区，一采区生产，二采区开拓。一采区布置有1个综采放顶煤工作面（6122-2综采工作面）、1个正在回收的作为保护层开采的油页岩工作面（6114综采工作面）和2个煤巷掘进工作面（6124-1进风顺槽和6124-1回风顺槽），以及2个岩巷掘进工作面（6125底抽巷西、6125东部运输巷）。二采区布置有1个岩巷掘进工作面（二采区瓦斯泵房）和1个正在安装的油页岩工作面（6214综采工作面）。
       矿井通风采用机械抽出式，总进风量为14466m³/min，总回风量为14710m³/min，实现了分区通风；排水系统采用二级排水方式，矿井采用双回路供电。
       矿井装备有安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”以及黄泥灌浆、注氮防灭火、分布式光纤测温和采空区状态多参数在线监测等系统。
       2.矿井“三证一照”情况
       矿井“三证一照”齐全有效。其中，采矿许可证号：C1000002011061140113395，有效期至2036年12月18日；安全生产许可证号：（甘）MK安许证字〔2015〕G0365Y，有效期至2018年6月2日；矿长陈有宝，煤矿企业主要负责人安全资格证号：第620111196508090519号，有效期至2019年9月30日；工商营业执照号：91620000224552058P，有效期至2051年12月29日。
       3.矿井状态
       事故发生时矿井处于正常生产状态。事故当班带班矿领导为防突副总兼通灭部长刘敬丹，事故发生时在6214安装工作面和6224底抽巷检查钻孔施工情况。
       （三）事故地点概况
       事故地点位于6114综采工作面回风顺槽距实际停采线21.8m处。
       1. 6114综采工作面情况
       6114综采工作面进风顺槽设计长度1143m，回风顺槽设计长度1006m，切眼设计长度168m，设计回采长度951m。2015年11月10日开始安装，2015年12月15日开始回采，2017年11月17日开始回撤；截至2018年1月6日中班，工作面采煤机、刮板输送机、端头支架、超前支架、转载机、破碎机、胶带输送机已全部回撤运出，液压支架已回撤17付（装车外运14付，3付在工作面做回撤掩护支架）。
       2.事故地点巷道情况
       6114综采工作面回风顺槽断面为圆角矩形，支护方式为锚网（索）支护，巷道宽度为3.5m，高度为3.6m，巷道断面积为12.2 m²；工作面停采时，剩余长度64m（自停采线：下部平巷3.5m，16°斜巷5.9m，8°斜巷14.2m，上部平巷40.4m）。
       事故发生地点周围顶板、煤帮支护完好，无冒落、底鼓、片帮迹象；实测温度20.3℃、风速1.9m/s、CH₄浓度0.16%、C0₂浓度0.1%、CO浓度为0%。无其 它有毒有害气体异常情况，巷道内无涌水、冲刷、积水、燃烧、爆炸等迹象。
       3.事故地点主要设备设施情况
       （1）6114综采工作面回风顺槽绞车房内安装1台JH-20绞车，滚筒直径440mm；主要承担从回风顺槽（上出口）向吊装硐室抽拉回撤设备。绞车滚筒中心以里21.6m处有一吊装硐室，吊装硐室内安装1台ZYQ-8×4/3矿用液压起吊装置。
       （2）6114综采工作面回风顺槽轨道沿巷道中线布置，轨距为600mm，轨型为30kg/m，从吊装硐室开始往外敷设。吊装硐室以里巷道内有3条钢轨与底板同平面捣制在一起作为滑轨，滑轨外侧留有宽度30mm、深度30mm的方形槽（用于拉移液压支架时安放限位螺栓）。
       （3）6114综采工作面上出口的回撤通道绞车房安装1台JSDB-19双速绞车，滚筒直径600mm；主要承担从工作面向回风顺槽（上出口）抽拉回撤设备。
       （4）两台绞车各安装1套BAL2-36/127G型声光语音信号装置；回风顺槽绞车信号装置安装在绞车房和第114#液压支架处。
       （四）6114综采工作面回撤工作组织情况
        6114综采工作面回撤工作设立领导小组，组长为矿长陈有宝和矿党委书记唐生福；领导小组下设回撤指挥部，总指挥为生产副矿长王想刚，总指挥负责全面协调各小组工作，确保工作面安全、按期完成回撤工作；责任主体牵头部室为生产技术部，主体责任区队为综采一队。在工作面回撤期间设立了“矿、科、队”三级跟班，跟班人员全面负责相关区域内的安全工作，督促完成当班作业任务，及时协调解决现场出现的问题。
       当班“矿、科、队”三级跟班情况为：矿领导跟班为机电副矿长孙发云（当班负责6214综采工作面安装液压支架），科室跟班为安全管理部部长孙建虎（当班负责6114综采工作面回撤支架）、生产技术部技术员马强（当班负责6114综采工作面装车组），队级跟班为综采一队副队长董振、许四虎、赵天全。
       （五）相关规程措施情况
       针对6114综采工作面回撤工作，海石湾煤矿制定了《海石湾煤矿6114综采工作面回撤施工组织设计》《6114工作面设备回撤安全技术措施》和《6114综采工作面设备回撤补充安全技术措施》等技术措施。其中：
       1.《海石湾煤矿6114综采工作面回撤施工组织设计》中规定：扯拉物料、设备时，绳道内及绳道附近的人员必须撤到安全地点，防止钢丝绳弹出，断绳伤人；支架回撤过程中及处理支架歪斜时，支架下方不得站人，上方不得平行作业，做好自我保护和互保，杜绝蛮干；用绞车拖拉设备及部件时，严禁死拉硬拽，拖拉时所有人员要闪开绳道，撤到安全地点。
       2.《6114工作面设备回撤安全技术措施》中规定：拉运大件时，钢丝绳道严禁任何人员逗留或行走，由班组长落实绳道内及钢丝绳受力范围内撤人及警戒。
       3.《6114综采工作面设备回撤补充安全技术措施》中规定：液压支架调整结束后，在液压支架两侧安好M24限位螺栓，然后利用上出口JSDB-19双速绞车将液压支架拉移至切眼上口，待液压支架底座全部拉至上平巷时，将限位螺栓取出；并将回风顺槽JH-20绞车钢丝绳绳头挂在架前，JSDB-19双速绞车绳头挂在液压支架尾梁处，2台绞车配合缓慢转向，待液压支架转正后再次安好限位螺栓拉移支架，支架拉移至吊装硐室前1.5m左右停止拉移，开始装车外运。支架在拉移过程中发生偏移时，绞车工必须将绞车绳张紧，不得将钢丝绳松开，使用单体支柱远距离操作处理，处理时支架周围及钢丝绳绳道严禁有人。斜巷拉移大件时必须在上平巷、下山底弯处落实好人员警戒。
       二、事故发生经过及救援、善后情况
       （一）事故经过
       1月6日12时，综采一队技术员陈思伟（当天值班队长）主持召开班前会，共24人参加；会上陈思伟强调了安全注意事项，当班班长马海清安排了工作任务。当班安排：跟班副队长董振等10人负责在6214综采工作面安装液压支架。跟班副队长许四虎、赵天全、班长马海清等14人负责在6114综采工作面抽架（液压支架）、拉架和装车；其中许四虎等8人负责把支架从工作面抽拉至回风顺槽上出口（以下简称抽架组），赵天全、马海清、李亮、崔振平、刘永兵（信号工）和马根祥（绞车司机）6人负责把支架从回风顺槽上出口抽拉至吊装硐室内并装车（以下简称装车组）。当班6114综采工作面的安检员为吴有仓。
       13时30分左右，所有入井人员陆续到达工作岗位，跟班干部孙建虎、马强，跟班副队长赵天全和安检员吴有仓等检查完现场安全情况后开始工作。17时20分左右，马强和装车组6人将3付支架抽拉装车后交运输队运出；便开始抽拉在上出口处的第4付（18#）支架，在未取下支架4条限位螺栓的情况下，利用2台绞车相互配合给液压支架转向；转向过程中，支架偏离了滑道中心线，顶梁左前方顶在了回风顺槽巷道下帮。跟班副队长赵天全查看情况后，决定利用滑轮调正支架方向，便安排李亮和崔振平到回风顺槽寻找锚链和滑轮，并把滑轮悬挂在巷道上帮的锚杆上（原绳式挡车栏固定锚杆），将绞车钢丝绳固定在滑轮上。李亮、崔振平将绞车钢丝绳固定在滑轮上后，便去吊装硐室躲避；赵天全在支架附近观察并指挥，信号工刘永兵发出信号，绞车司机马根祥操作绞车；支架调正后，赵天全安排停止绞车并松绳，支架停在了距离上出口起坡点6m的16°倾斜巷道变坡点处，他们观察支架无下滑迹象，赵天全通过声光语音信号装置喊话安排马根祥松绳、李亮和崔振平将钢丝绳从滑轮中取下；马根祥松开绳后，李亮和崔振平去取出钢丝绳。17时51分，李亮、崔振平将钢丝绳从滑轮中取出的同时，支架突然下滑1.2m，钢丝绳瞬间绷紧弹起将2人打伤跌倒，李亮跌倒时安全帽掉落、头部撞击在左侧滑轨上。
       （二）事故抢救过程
       在回风顺槽上出口等待的马强、赵天全等人看见支架滑动且有1顶安全帽滚下，立即跑到事故地点，发现李亮、崔振平已受伤倒地；马强立即向矿调度室汇报了事故情况，矿井立即启动应急救援预案进行抢救；在工作面切眼处的孙建虎、吴有仓立即赶到事故现场，指挥现场人员对李亮、崔振平进行简单止血和固定后，用担架将2人抬到了1250水平大巷运送出井。18时13分，伤员升井后由救护人员送至窑街煤电集团总医院海石分院进行抢救。李亮经抢救无效于19时5分死亡；崔振平左小腿骨折，目前正在医院接受治疗。
       （三）伤亡人员情况
       结合法医学尸表鉴定意见书［（兰）公（司）鉴（病）字〔2018〕1号］和窑街煤电集团有限公司总医院居民死亡医学证明（推断）书认定：死者李亮系钝性物体致重度颅脑损伤死亡。崔振平左小腿骨折，目前正在兰州陆军总院住院治疗。
       伤亡人员基本情况：

       （四）对本次事故应急处置的评估
       对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施得当。
       （五）善后处理情况
       事故发生后，窑街煤电集团有限公司及其海石湾煤矿认真开展了善后处理工作，按照国家有关规定与遇难矿工家属达成了赔偿协议、积极救治伤者，善后工作得到妥善处理。
       三、事故原因、性质及类别
       （一）直接原因
       6114综采工作面回撤抽拉液压支架期间，现场作业人员违章采用滑轮调正液压支架且将支架停放在倾斜巷道后松绳、人员进入绳道取滑轮时，支架突然下滑，钢丝绳瞬间绷紧弹起，将李亮和崔振平打伤、击倒，李亮头部撞击在滑轨上。
       （二）间接原因
       1.安全技术措施落实不到位，现场人员违章作业。现场作业人员未严格落实《6114综采工作面回撤施工组织设计》《6114综采工作面设备回撤安全技术措施》和《6114综采工作面设备回撤补充安全技术措施》等有关规定；违章采用导向滑轮调正支架方向、在倾斜巷道停放液压支架、作业人员进入钢丝绳绳道，未按规定使用限位螺栓，作业人员不正确佩戴安全帽等。
        2.现场安全管理不到位，各级跟班人员安全责任不落实。现场跟班人员安全责任不落实，对现场安全检查工作不到位，对现场作业人员违章行为未及时制止。
       3.隐患排查治理工作不细不实。对作业现场巷道宽度不够、巷道坡度起伏大等安全隐患未认真分析研究和排查治理；对作业人员在回撤支架过程中的不安全行为未认真排查杜绝；对作业规程、安全技术措施贯彻不到位的情况未及时督促整改。
       4.安全培训不到位，职工安全风险意识不高。组织职工学习作业规程、安全技术措施效果差，职工未全面掌握本岗位安全知识；现场人员危险源辨识能力不足，安全观念意识淡薄，安全防范技能欠缺，自保互保能力差。
       （三）事故性质
       通过调查取证、查阅相关资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。
       （四）事故类别
       通过调查取证、现场勘察、查阅相关资料，并结合法医学尸表鉴定意见书结论，综合分析认定：该起事故为其它事故。
       四、对事故责任人和责任单位的处理建议
       （一）建议免于追究责任人员
       李亮，当班采煤工。安全观念意识淡薄，安全防范能力差，违章采用导向滑轮调正液压支架且在钢丝绳绳道内作业，作业时不正确佩戴安全帽。对事故负直接责任，鉴于其在事故中遇难，建议免予追究其责任。
       （二）建议给予政纪处分和行政处罚的人员
       1.崔振平，当班采煤工。安全观念意识淡薄，安全防范能力差，违章采用导向滑轮调正液压支架且在钢丝绳绳道内作业，对事故负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对其处以3000元的行政罚款。
       2.刘永兵，当班信号工。违章发出松绳信号，且对现场作业人员违章作业不加制止，对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对其处以3000元的行政罚款。
       3.马根祥，当班绞车司机。违章停止绞车和松绳，且对现场作业人员违章作业不加制止，对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》  第四十五条之规定，建议对其处以3000元的行政罚款。
       4.马海清，当班班长，负责本班作业人员现场安全管理、落实钢丝绳绳道及受力范围内撤人及警戒工作。安全责任不落实，未落实撤人和警戒责任，对现场作业人员违章作业不加制止，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予其记大过处分，并处以5000元的行政罚款。
       5.赵天全，综采一队副队长，当班跟班队长，负责本队作业人员现场安全管理工作。安全责任不落实，且未按安全技术措施组织施工，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其留矿察看处分。
       6.马明录，综采一队队长，本队安全生产第一责任人。对本队职工安全教育不到位，对安全技术措施的贯彻落实监督不力，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予其记过处分，并处以3000元的行政罚款。
       7.吴有仓，当班安检员。安全责任不落实，现场安全检查工作不到位，未及时发现和制止现场作业人员违章作业，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予其记过处分，并处以2000元的行政罚款。
       8.马强，生产技术部技术员，当班部室跟班人员，全面负责装车组现场安全工作。安全责任不落实，对现场作业人员违章作业未及时制止，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予其记大过处分，并处以5000元的行政罚款。
       9.孙建虎，安全管理部部长，负责安全管理部全面工作，当班部室跟班人员，全面负责6114综采工作面回撤支架现场安全工作。安全监督管理职责履行不到位，对现场安全检查不到位，对操作规程及安全技术措施的贯彻落实监督不力，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予其记过处分，并处以2000元的行政罚款。
       10.薛世智，生产副总兼生产技术部部长，6114综采工作面回撤牵头部室负责人，全面负责工作面回撤协调和安全工作。对拉架沿途巷道宽度不够、巷道坡度起伏大等安全隐患未及时处理，对部室跟班人员安全责任落实情况管理不到位，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予其警告处分，并处以3000元的行政罚款。
        11.雷转霖，安全副矿长，负责全矿安全监督管理工作。隐患排查治理工作不细不实，对作业规程、安全技术措施的贯彻落实监督不力，对职工存在的“三违”行为整治不力，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予其警告处分，并处以3000元的行政罚款。
       12.王想刚，生产副矿长，6114综采工作面回撤总指挥。隐患排查治理工作不细不实，未认真排查治理现场存在的安全隐患；对作业规程、安全技术措施的贯彻落实督促不力，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予其警告处分，并处以3000元的行政罚款。
       13.唐生福，矿党委书记，分管职工安全教育培训工作。职工安全教育培训工作不到位，隐患排查治理督促不力，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议给予其处以15955元的行政罚款（2017年度年收入53183元的30%）。
       14.陈有宝，矿长，矿井安全生产第一责任人。矿井安全管理工作不到位，督促隐患排查治理工作不力，对事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议给予其处以16115元的行政罚款（2017年度年收入53717元的30%）。
       五、对事故单位的行政处罚建议
       窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿6114综采工作面回风顺槽发生一起其它事故，造成1人死亡、1人受伤，该起事故是责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿处以叁拾万元（￥300000.00元）的行政罚款。
       六、防范措施
       （一）狠抓措施落实，严厉打击“三违”行为。矿井要加大现场安全检查的频次和力度，督促现场作业人员按照作业规程、安全技术措施规范作业；矿领导要敢抓、敢管、敢碰硬，带头反“三违”，对发现不按规定作业的要严厉打击、从重处理，坚决避免安全检查流于形式、取不到实效。
       （二）严肃责任追究，督促各级安全管理人员落实责任。矿井要划清各级安全管理人员的职责，使其做到明责、知责、履责，杜绝违章指挥行为，对违章作业行为要及时制止。严肃对待安全管理人员的考核，对于责任心差、安全理念不高、安全检查走过场的安全管理人员要进行责任追究，及时调离工作岗位。
       （三）提高风险意识，扎实开展隐患排查治理工作。要认真排查治理现场作业地点存在的事故隐患，对发现的事故隐患要认真分析，并制定具体、可操作的管控措施，建立完善隐患排查治理体系，实现隐患排查治理的闭环管理；要组织开展风险源辨识活动，科学评定安全风险等级，对安全风险进行有效管控，确保安全风险始终处于受控范围内，确保作业人员知道各自岗位的风险点，提高防范意识。
       （四）强化教育培训，提高职工安全意识和技能。提高作业规程、安全技术措施的编制质量，要重点突出，要与各岗位工种、与现场实际操作紧密结合，杜绝简单罗列法律条款及安全注意事项，便于职工掌握，确保学习时取得更好的效果；要加大安全理念的宣贯，要使安全意识传导至一线职工，落实到具体工作环节、岗位，促使职工在排除风险、确认安全的情况下作业；要加强对各级安全管理人员的培训，组织其学习先进的支架回撤技术工艺、施工方法，更新其业务知识，提高履责尽职能力和责任心。
       （五）窑街煤电集团有限公司要深刻吸取事故教训，进一步加大安全管理力度，确保所属矿井安全生产。要树立正确的安全生产工作指导思想，更新安全理念，弘扬生命至上，安全第一的思想，深刻吸取事故教训，加大安全检查力度，对查出的安全隐患要进行跟踪，督促矿井狠抓落实，做到抓灾害治理与现场管理并重，对所属其它矿井进行彻底排查，消除同类事故隐患。
 
 
                                                                                              窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿
                                                                                                         “1•6”事故调查组