2025年3月26日17时47分，张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿（以下简称花草滩煤矿）1207安装工作面运输顺槽发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失183.34万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等法律法规，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，会同张掖市应急管理局，山丹县人民政府、县应急局、县公安局、县总工会，依法成立张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿“3·26”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请山丹县纪委监委介入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、综合分析等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，提出了对事故有关责任单位、责任人员的行政处罚等处理建议及事故整改和防范措施建议。

调查认定，花草滩煤矿“3·26”机电事故是一起作业人员在调试乳化液泵时，卸载阀、安全阀未动作，导致蓄能器爆炸致人死亡的生产安全责任事故。

一、事故发生单位基本概况

（一）张掖市宏能煤业有限公司

张掖市宏能煤业有限公司成立于2004年12月，为民营企业，注册资本4亿元，负责开发建设山丹县花草滩循环经济产业园区，2021年12月被陕西黑猫焦化股份有限公司并购上市，设有安全管理部门7个，从业人员77人，其中，安全管理人员12人。花草滩煤矿为该公司在张掖市山丹县投资建设的生产矿井。

公司证照齐全，均在有效期内。

（二）花草滩煤矿

花草滩煤矿位于甘肃省张掖市山丹县县城东南方向约42km处，行政区划隶属山丹县老军乡。矿井核定生产能力180万吨/年，水文地质类型为中等，低瓦斯矿井，无冲击地压倾向性，主采煤层煤₁、煤₂层为不易自燃煤层，煤尘具有爆炸性。矿井开拓方式为立井开拓，通风方式为中央并列式，副井进风、主井回风，安全避险“六大系统”运行正常。

根据《花草滩煤矿开拓布局优化及三采区设计变更》，整个井田划分为两个开采水平、六个采区，第一开采水平标高为+1550m，第二开采水平标高为+1300m。矿井投产至今生产布局均在+1550水平一采区，采用“一井一面”模式组织生产。目前矿井水平接续工程为+1300水平西翼三采区开拓准备工程。

矿井证照齐全，均在有效期内。

（三）江苏徐矿能源股份有限公司

江苏徐矿能源股份有限公司为江苏省国有企业，公司成立于2014年12月，注册资本68.9亿元，2023年3月29日在上海证券交易所挂牌上市。2021年1月，在张掖市山丹县成立江苏徐矿能源股份有限公司山丹分公司，整体托管花草滩煤矿与原煤生产相关系统的安全、生产、技术管理等。设有安全检查科、生产技术科、地质测量科、经营管理科、调度室、综合办公室（后勤）等6个安全生产管理部门，现有安全管理人员94人，工程类专业技术人员68人。

公司证照齐全，均在有效期内。

（四）矿井托管情况

花草滩煤矿目前采取整体托管方式组织生产，委托方为张掖市宏能煤业有限公司，托管方为江苏徐矿能源股份有限公司，双方于2021年1月1日签订《张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿安全生产整体托管合同》《张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿安全生产整体托管安全协议书》，托管期限为2021年1月1日至2025年12月31日。

（五）事故发生前矿井状态

事故发生前矿井处于正常生产状态，矿井生产活动主要集中在+1550m水平，布置有1206综采工作面、1207安装工作面；第二水平为+1300水平，+1300水平大巷一期工程已完成，该水平三采区轨道下山、回风下山处于停掘状态，+1300西翼轨道大巷、回风大巷、胶带大巷正在进行修护作业。当班井下带班矿领导为地测副总工程师苏超，事故发生时在+1300西翼轨回一联巷掘进工作面。

（六）事故地点概况

通过现场勘查、调查询问，综合分析认定事故地点位于花草滩煤矿一采区1207安装工作面运输顺槽1103.4m临时乳化液泵站处。

1.巷道基本情况

一采区1207安装工作面运输顺槽于轨道暗斜井894m处开口，与轨道暗斜井成30°夹角。顺槽设计长度1346m，为梯形断面，巷道净宽5.0m，净高3.5m，净断面17.5m²，最大坡度15°，采用锚网索支护。事故地点巷道净宽5.3m，净高3.4m，净断面18.02m²，坡度+2°。巷道左侧(面向开切眼方向为正前方，下同)帮部吊挂三趟管路（压风、供水、排水）、三趟电缆线、一趟监控线、一趟信号线，巷道内敷设一趟轨道，轨道规格30kg/m，轨距900mm，轨道中间敷设两根无极绳梭车钢丝绳；巷道右侧由外向里依次摆放：1号馈电开关、2号馈电开关、1号乳化液泵、2号乳化液泵、乳化液箱。

2.乳化液泵站情况

（1）BRW400/31.5型乳化液泵2台，公称流量400L/min，公称压力31.5MPa，电机功率250kW，电机电压1140V。生产厂家为无锡煤矿机械厂有限公司。

（2）RX400/25型乳化液箱1台，公称流量400L/min，公称压力31.5MPa，公称容积2500L，蓄能器容积40L，工作液乳化油与中性水按5:95重量配制成的乳化液，外形尺寸3735mm×1255mm×1410mm，重量1910kg。生产厂家为无锡煤矿机械厂有限公司。

（3）乳化液箱蓄能器型号：NXQ-40/350-L-Y，公称容积40L，试验压力41Mpa，工作压力31.5Mpa，介质为石油基液压油氮气，出厂日期为2014年12月，领用日期为2015年11月。生产厂家为奉化市朝日液压有限公司，产品推荐使用年限20年。

（4）JXGSZ-70JB-8A-A型净化水装置1台。

（七）事故发生经过

2025年3月26日14时41分，生产副总工程师兼综采工区区长王某林电话通知乳化液泵站司机刘某光到1207安装工作面运输顺槽安装净化水装置和调试乳化液泵。入井后刘某光开始拆除净化水装置配件，发现所携带的配件与损坏件不符，便放弃更换配件，向乳化液箱注水开始调试乳化液泵准备工作。

16时48分王某林电话联系机电班长徐某明和电工曾某祥一同前来调试乳化液泵。17时30分许，刘某光检查高压胶管、卸载阀、安全阀外观后，调松卸载阀上的先导阀，打开乳化液箱进水阀门，又打开乳化液泵放气螺钉。17时40分准备就绪后，徐某明前往2号乳化液泵开关位置准备开启乳化液泵，王某林站在乳化液箱和轨道之间，曾某祥站在乳化液箱尾部。刘某光站在2号乳化液泵卸载阀处，并通知徐某明点动乳化液泵开关，发现电机反转，更正后于17时45分正式启动乳化液泵，刘某光一边观察压力表一边拧紧先导阀至10MPa，停止2-3秒后，再次进行调压至20MPa，压力继续上涨，17时47分，乳化液箱体内蓄能器发生爆炸，将站在箱体旁的王某林炸伤，爆炸前卸载阀、安全阀未动作。事故现场示意图见图1。

图1 事故现场示意图

（八）事故现场有关情况

1.巷道支护完好、通风正常，无积水淤泥，行人通道畅通。乳化液泵箱距轨道1.1m，距行人侧巷帮2.6m。

2.乳化液泵、净化水装置机体完好，无开裂、变形。

3.乳化液泵箱外侧右上部安装蓄能器位置箱体破损、开裂变形，压力表外壳损坏，耐震压力表（量程60MPa）在无压状态时指针停留在26MPa，未归零。损坏的压力表见图2。

4.行人侧巷道底板上有蓄能器壳体、安全帽内衬及防尘口罩各一个，壳体中部炸裂，内胶囊破裂，散落多处。左侧帮部电缆线有一处损坏。损坏的蓄能器见图3。

5.距乳化液泵箱1.1m处发现一滩血渍。

6.巷道内CH₄浓度0.00%，无其它有毒有害气体异常情况，温度20℃，氧气浓度20%，巷道无冒顶、片帮，巷道内无涌水、冲刷、积水、燃烧等现象，现场无照明。

图2损坏的压力表               图3 损坏的蓄能器

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

现场人员发现王某林受伤倒地后，17时50分向矿调度室汇报事故情况；17时55分，矿井召请张掖区域应急救援中心煤矿中队入井救援；18时06分，矿调度室向刚升井的矿长刘某春汇报事故。19时48分，矿井相继向山丹县应急管理局、张掖市应急管理局和国家矿山安全监察局甘肃局报告事故情况，超过1小时的规定，形成迟报事故事实。

（二）应急救援处置

事故发生后，现场人员立即开展救援，制作简易担架，与1207安装工作面开切眼安装施工人员共同转运伤员。张掖区域应急救援中心煤矿中队接到召请后迅速响应,出动一小队9人于18时04分入井救援，到达1207运输顺槽甩道口时与现场人员会合，对伤员进行心肺复苏并佩戴苏生器，19时35分将伤员运送升井，由120急救中心送往山丹县人民医院抢救。20时39分经抢救无效宣布死亡。

（三）事故应急处置评估

对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、处置措施基本得当。

（四）事故善后处理情况

事故发生后，张掖市宏能煤业有限公司、江苏徐矿能源股份有限公司山丹分公司成立善后处理专班，对遇难人员家属进行情绪安抚、生活服务、赔偿商谈等工作。按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

三、事故直接原因

（一）直接原因

事故直接原因是：作业人员调试启动乳化液泵时，卸载阀、安全阀未动作，液压系统产生超出乳化液箱内蓄能器可承受的高压，导致蓄能器爆炸，破碎部件击中王某林头面部致其死亡。

（二）原因分析

1.物的不安全状态。乳化液箱在调试启动前未经过全面安全验收；在调试启动过程中卸载阀、安全阀未动作；未检查蓄能器胶囊内的剩余气体压力，导致蓄能器承压过高爆炸。

2.人的不安全行为。操作人员未掌握卸载阀、安全阀相关技术参数，不能正确使用该设备；操作人员在调压至10MPa时，未确认试压正常继续操作。

四、责任单位存在的主要问题

1.设备检修不到位。矿井未按照《安全生产管理制度汇编》要求，对升井设备在检修完成后交由分管领导进行验收；乳化液泵站升井检修时未制定检修质量技术标准及验收标准，入井前未进行整机试运和全面验收；蓄能器自2015年使用至今，仅对外表进行检查，未按照《RX400/25型乳化液箱使用说明书》要求，每月检查蓄能器胶囊内的剩余气体压力。

2.技术管理不到位。矿井《乳化液泵站司机岗位安全操作规程》《1207工作面运输顺槽安装临时泵站安全技术措施》中均未明确乳化液泵站调试操作程序，无调试乳化液泵具体内容。

3.风险辨识不到位。矿井制作的乳化液泵风险辨识卡内容缺乏针对性，未根据实际情况制定；未能辨识出乳化液泵站运转过程中存在蓄能器使用发生爆炸的风险；事故当班乳化液泵站安装调试期间，未按照《1207工作面运输顺槽安装临时泵站安全技术措施》施工组织要求落实安全负责人及施工负责人现场监护，乳化液泵站未设置警戒区域隔离无关人员。委托方深入井下督促风险管控和隐患排查治理不到位，对矿井存在的问题失管失察。

4.安全教育培训不到位。矿井未严格实施安全教育和培训计划，2022年后未组织过对泵站司机的针对性培训；乳化液泵站司机培训及安全技术措施培训不到位，作业人员未能掌握安全技术措施中操作要点，对操作程序不熟练；职工安全意识和安全素养不足，自保互保意识差，乳化液泵站启动时现场人员未与设备保持足够的安全距离。

五、有关责任人员和单位处理意见

（一）江苏徐矿能源股份有限公司山丹分公司责任人员的处理建议

鉴于生产副总工程师兼综采工区区长在事故中遇难，免予追究责任。建议对综采工区乳化液泵站司机、技术员、党支部书记，机电工区副区长、区长，机电副总工程师等6人给予警告，并处行政罚款；对机电副矿长、安全副矿长2人暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处行政罚款；对矿长处上一年年收入百分之一百的行政罚款。

（二）张掖市宏能煤业有限公司责任人员的处理建议

建议对机动部负责人、机电副总经理给予警告，并处行政罚款；对总经理处上一年年收入百分之四十的行政罚款。

（三）事故单位的处理建议

2025年3月26日17时47分，花草滩煤矿1207安装工作面运输顺槽发生一起机电事故，造成1人死亡。本起事故是生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议对该矿处70万元的罚款。

六、事故整改和防范措施建议

（一）加强设备检查使用维护。矿井要进一步规范设备验收制度及程序，明确各管理层级设备质量验收职责，完善设备检修制度及操作规程，确保安装调试验收及巡检、周期性检修检测到位，对安全设备要按照国家标准和设备使用说明进行经常性维护、保养，及时消除隐患。

（二）提升安全技术管理水平。矿井应根据使用说明书，制定乳化液泵站调试具体操作程序，合理匹配泵站卸载阀、安全阀、蓄能器等压力控制系统关键元部件的压力参数，确保系统安全稳定可靠运行；严格按照国家有关标准，正确选择蓄能器安装位置和方向，确保牢固、可靠、安全；可以采取远程操控等操作手段，提高操作安全性。

（三）强化风险辨识和隐患排查。加强对乳化液泵站潜在风险的辨识和隐患排查，对设备特性进行学习研究，提升风险认知和辨识能力；托管方和委托方共同对乳化液泵站配套的卸载阀、安全阀、蓄能器等安全设备进行全面排查，建立台账，对不符合规定的立即更换或停止使用，采取有效的防范措施，保证安全可靠，防止同类事故发生。

（四）加强带压设备安全培训。加强带压设备入井验收、安装调试、操作使用、检修维护等环节人员的培训，设备使用单位应邀请生产厂家对设备操作、检修和管理人员进行专门培训，掌握设备基本原理、完好标准、验收规范、操作规程、维护保养要求及安全风险，切实提高安全意识及使用维护保养水平。

（五）严格落实企业主体责任。张掖市宏能煤业有限公司要严格按照《煤矿整体托管安全管理办法（试行）》履行委托方职责，保证安全生产所必须的资金投入，监督管理托管方落实责任，厘清安全生产管理责任，坚决杜绝推诿扯皮等现象发生。其上级企业要切实将矿井纳入安全管理范围，定期组织专业力量实施监督检查。

（六）严格落实地方监管责任。山丹县人民政府及其有关部门要认真履行属地监管责任，深入贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《国务院安全生产委员会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》，定期研究煤矿安全生产工作，深入井下监督检查，对辖区整体托管和有外包工程的煤矿开展全过程全方位监管，确保合法合规安全生产，并督促花草滩煤矿制作本起事故警示教育片，深刻汲取事故教训。