2024年4月13日02时23分，张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿（以下简称花草滩煤矿）1300水平西翼三采区回风下山运输过程中发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失142万元。

事故发生后，花草滩煤矿向相关单位报告了事故。接到事故报告后，山丹县人民政府、张掖市应急管理局、国家矿山安全监察局甘肃局立即派员赶赴事故现场。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，会同张掖市应急管理局，山丹县应急管理局、县公安局、县总工会，依法成立张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿“4·13”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请山丹县纪委监委介入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及责任人的处理建议和防范措施。

一、事故发生单位基本概况

（一）张掖市宏能煤业有限公司

张掖市宏能煤业有限公司成立于2004年12月，为民营企业，注册资本4亿元，负责开发建设山丹县花草滩循环经济产业园区，2021年12月被陕西黑猫焦化股份有限公司并购上市，是集煤炭开采、煤炭深加工为一体的大型现代化综合性企业，设有安全管理部门7个，从业人员77人，其中，安全管理人员12人。花草滩煤矿为该公司在张掖市山丹县投资建设的生产矿井。

（二）花草滩煤矿

花草滩煤矿位于甘肃省张掖市山丹县县城东南方向约43km处，行政区划隶属山丹县老军乡。核定生产能力180万吨/年。矿井水文地质类型为中等，属于低瓦斯矿井，无冲击地压倾向性，主采煤层煤1、煤2层为不易自燃煤层，煤尘具有爆炸性。矿井开拓方式为立井开拓，通风方式为中央并列式，副井进风、主井回风，安全避险“六大系统”运行正常。

根据《花草滩煤矿开拓布局优化及三采区设计变更》，整个井田划分为两个开采水平、五个采区，第一开采水平标高为1550m，第二开采水平标高为1300m。矿井投产至今生产布局均在1550水平一采区，采用“一井一面”模式组织生产。目前矿井水平接续工程为1300水平西翼三采区开拓准备工程。

矿井“三证一照”齐全有效。

（三）江苏徐矿能源股份有限公司

江苏徐矿能源股份有限公司为江苏省大型国有企业，公司成立于2014年12月，注册资本68.9亿元，2023年3月29日在上海证券交易所挂牌上市。

2021年1月，在张掖市山丹县成立江苏徐矿能源股份有限公司山丹分公司（以下简称徐矿能源股份山丹分公司），整体托管花草滩煤矿与原煤生产相关作业等生产系统的安全、生产、技术管理。设有安全检查科、生产技术科、地质测量科、经营管理科、调度室、综合办公室（后勤）6个安全生产管理部门，现有安全管理人员59人，工程类专业技术人员72人。

（四）温州二井建设有限公司

温州二井建设有限公司成立于1982年5月，为民营企业，经营范围包括矿山工程、公路工程施工总承包等，具有矿山工程施工总承包壹级资质。该公司在花草滩煤矿成立温州二井建设有限公司第十三工程处花草滩项目部（以下简称温州二井项目部），承包花草滩煤矿1300水平三采区开拓工程及对应巷道的修护工程，配备项目经理1人、项目副经理5人，设有技术组、通防队、机电队、运输队、掘进队等。

（五）煤矿托管情况及开拓工程承包情况

花草滩煤矿目前采取整体托管方式组织生产，委托方为张掖市宏能煤业有限公司，托管方为江苏徐矿能源股份有限公司，双方于2021年1月1日签订《张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿安全生产整体托管合同》《张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿安全生产整体托管安全协议书》，托管期限为2021年1月1日至2025年12月31日。

2022年1月，张掖市宏能煤业有限公司与温州二井建设有限公司签订《工程承包合同及安全协议》，将1300水平延伸开拓工程作为独立工程进行承包；2024年1月，合同到期后双方续签《建设工程施工合同》《井下开拓工程安全协议书》。

为进一步明确张掖市宏能煤业有限公司（甲方）、江苏徐矿能源股份有限公司山丹分公司（乙方）、温州二井建设有限公司（丙方）在开拓工程施工过程中的安全权利和义务，2023年5月18日，三方共同签订《张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿井下开拓工程三方安全协议书》，对三方的权利和义务进行约定，要求三方共同严格遵守。

（六）事故发生前矿井状态

事故发生前矿井处于正常生产状态，井下托管方负责的1205综采工作面和1206回风顺槽、1206切眼掘进工作面，以及承包方负责的开拓岩巷1300水平西翼三采区回风下山联络巷掘进工作面均正常回采和掘进。当班井下带班矿领导为徐矿能源股份山丹分公司总工程师周某欢，事故发生时在1205综采工作面；温州二井项目部未安排井下带（跟）班项目部领导和安全员。

（七）事故地点概况

通过现场勘查、调查询问，综合分析认定事故地点位于花草滩煤矿1300水平西翼三采区回风下山距变坡点以下172.5m处。

1.巷道基本情况

1300水平西翼三采区回风下山设计总长度为1307m，坡度-18°（从上向下掘进，下同），巷道宽度5.3m，高度4.75m，断面22.2m²。事故发生时回风下山施工长度198m，最大坡度-18°，上部车场距变坡点7m巷道坡度为-3°。回风下山左帮吊挂一趟风水管路和一趟风筒，巷道底板左侧铺设DSJ80*55型带式输送机一部，右侧铺设一趟30kg/m钢轨。上部车场变坡点以下186m处右帮垂直开口水平施工联络巷25m。

2.机电设备情况

（1）绞车及信号装置：回风下山上部车场绞车硐室内安装JD-1.6型调度绞车1台，钢丝绳Φ18.5mm，绞车左侧巷帮1.8m处安装一组启动按钮及一组语音信号装置。回风下山内已铺设轨道末端向下12.7m右帮安装一组语音信号装置。

（2）挡车栏、阻车器：上部车场变坡点以上0m、1.5m处，分别安装1道手动挡车栏及1副阻车器。回风下山内轨道末端安装1副阻车器，阻车器向上8.5m处安装1道刚性挡车栏；巷道内未安装跑车防护装置。

（3）平板车：型号为MGC5-9，自重0.96t，轴距1250mm，车辆长*宽*高为3400mm*1320mm*540mm。

（4）轨道：巷道内右侧铺设30kg/m钢轨，轨距900mm，上部车场变坡点以下铺设轨道158m。

（5）带式输送机：巷道内左侧敷设一部DSJ80*55型带式输送机，与轨道运输共用一套启动信号器。

3.事故现场情况

上部车场调度绞车机体完好，无开裂、变形，基础稳固完好，防护装置齐全、完好；绞车两侧闸皮实测厚度为10mm，闸轮表面没有明显刹车磨损痕迹，实测松闸状态下闸皮与闸轮间隙为2.1mm，合闸状态下闸皮与闸轮间隙为0mm。滚筒上缠绕钢丝绳约300m，其中，滚筒至平板车之间钢丝绳202.5m，无拉伸及损伤。连接平板车钢丝绳主钩头绳卡、鸡心环完好，位于轨道末端向下14.5m处；保险绳钩头绳卡、鸡心环完好，无死结，无受力、拉伸情况。

上部车场阻车器、手动挡车栏完好。巷道中轨道完好无变形，枕木完好无损坏；回风下山轨道末端阻车器被撞击撕裂长度20mm，信号装置下方枕木被撞破损；回风下山下部挡车栏完好，轨道末端向下14.5m范围内巷道底板、右侧巷帮及左侧带式输送机支架没有被撞击、刮擦痕迹。

平板车左下方0.8m处有胶靴1只，右侧1.8m处有一滩血渍，平板车前方散落锚索（4.7m）23根、菱形网6捆、锚固剂一箱、钢带26根、索具40个。

通过现场勘查和调查询问，事故发生后，遇难人员位于平板车前方1.2m处。

（八）相关规程措施规定及执行情况

1.《煤矿安全规程》第三百八十七条第（一）项：在倾斜井巷内必须安设能够将运行中断绳、脱钩的车辆阻止住的跑车防护装置。第（五）项：在变坡点下方略大于1列车长度的地点，必须设置能够防止未连挂的车辆继续往下跑车的挡车栏。

通过调查，矿井1300水平西翼三采区回风下山斜巷运输安全防护装置设置不符合规定，上部车场挡车栏未安装在距变坡点下方略大于1列车长度的位置；回风下山斜巷内未安设跑车防护装置。

2.花草滩煤矿《设备物料轨道运输管理制度》：斜巷运输严格执行“行车不行人，行人不行车”制度。

通过调查，矿井1300水平西翼三采区回风下山斜巷下放物料时未严格执行“行车不行人、行人不行车”制度，下放物料信号发出后，回风下山下部轨道末端2名人员未进入硐室或联络巷内躲避。

3.花草滩煤矿《小绞车司机岗位安全操作规程》：绞车司机必须经过技术培训，考试合格并取得合格证后，持证上岗方可操作。与被运物或回棚指挥地点取得信号联系后，给绞车送电，开始操作绞车。

花草滩煤矿《信号把钩工岗位安全操作规程》：斜巷信号把钩工培训考试合格并持有合格证后方可操作。倾斜井巷上部车场的阻车器必须处于关闭状态，放车时方准打开。

通过调查，矿井1300水平西翼三采区回风下山运送物料时现场作业人员未严格执行操作规程，绞车司机未送电开启电机就下放平板车；信号把钩工提前将上部车场阻车器、挡车栏和轨道末端挡车栏打开。绞车司机培训虚假，培训期间实际在井下上班；事故当班信号把钩工无证上岗从事信号把钩作业。

4.花草滩煤矿《三采区回风下山掘进作业规程》：行人躲避硐室，每40m在行人侧，施工一躲避硐室。

通过调查，矿井1300水平西翼三采区回风下山上部车场变坡点向下46.6m、91.1m分别施工一处躲避硐室，以下100m斜巷内未施工躲避硐室。

5.《煤矿采区车场和硐室设计规范》（GB 50534-2009）3.3.1：上部平车场线路坡度应符合下列规定:单道变坡和不设高低道的双道变坡,轨道坡度应以3‰～5‰向绞车房方向下坡。

通过调查，矿井1300水平西翼三采区回风下山上部车场变坡点向绞车房方向7m巷道为上坡，实际轨道坡度为3°。

6.花草滩煤矿《设备物料轨道运输管理制度》：必须使用捆绑器在车体的左右两端同时牢靠的固定在材料车上，严禁物料与车体之间出现相对滑动。

通过调查，矿井1300水平西翼三采区回风下山事故当班使用平板车运输支护材料时使用铁丝捆扎，未使用专用捆绑器捆绑。

7.《张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿井下开拓工程三方安全协议书》：约定甲方在开拓工程施工整个过程中负安全监督责任及安全投入责任，严格进行检查、安全监督指导。乙方作为煤矿的整体承托方，对煤矿负有安全生产管理责任，对丙方所承揽工程在安全方面负责监督、管理、协调责任，有监督管理丙方搞好安全生产的义务。乙方有权纠正和制止丙方不符合安全施工要求的行为，发现丙方存在施工安全隐患和重大隐患，有权责令丙方限期整改和立即停止生产，并发出安全整改通知书，责令丙方限期整改并上报。甲方、乙方有权随时对丙方施工现场进行定期或不定期安全检查，动态评价和督导安全管理和文明施工。丙方是承包范围内安全管理主体，配足安全生产需要的瓦斯员、安全员纳入乙方统一管理，无条件接受甲方、乙方的安全监督检查和管理工作。

通过调查，乙方参加甲方组织的全矿井统一检查，对丙方编制的规程、措施进行把关。乙方对丙方施工的1300水平区域（包括西翼三采区回风下山）除一通三防、安全监测监控外，其他方面不进行管理和检查，未将安全员纳入统一管理，事故当班丙方施工区域未配备安全员。

二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况

（一）事故发生经过

2024年4月12日22时00分，温州二井项目部开拓一队队长张某组织召开班前会，当班共出勤13人。会议安排1300水平西翼三采区回风下山联络巷正常掘进，班长屈某负责当班现场安全管理和运送支护材料等工作，强调了安全注意事项。

4月13日01时10分，掘进工林某富、孙某平到达回风下山上部车场装运锚索、钢带等支护材料，02时20分，2人将材料装在平板车上使用铁丝捆扎完毕推至上部车场变坡点前轨道上，将平板车连接绞车钢丝绳钩头并挂好保险绳。林某富前往回风下山下部将挡车栏升起后发出信号等候平板车下放，屈某在未开启电源的情况下操作调度绞车，孙某平打开上部车场变坡点处阻车器、挡车栏后，停在上部车场的平板车由于重力惯性沿回风下山轨道快速下滑，到达轨道末端后将阻车器撞击变形，平板车越过阻车器飞出十余米后停在巷道底板上，装载的支护材料受惯性作用崩开捆扎的铁丝向前方飞出，将来不及躲避的林某富撞伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，在回风下山联络巷的副班长侯某文和赶来的屈某立即组织现场人员救援。02时28分，屈某向项目经理秦某标电话汇报事故情况，安排人员制作简易担架将伤者林某富护送升井救治。03时50分，林某富升井后由张掖区域应急救援中心煤矿中队救援车立即送往武威市人民医院救治，06时50分，经抢救无效死亡。

（三）伤亡人员情况

甘肃迪安同享医学检验中心司法鉴定所《司法鉴定意见书》（甘迪安〔2024〕病理鉴字第0002号）认定：林某富系暴力外伤造成颅脑、颈部、胸肋部及全身多处复合型损伤致死。

（四）事故发生时间和报告情况

根据调查取证、查阅调度救援记录等资料，分析认定事故发生时间为2024年4月13日02时23分。

02时56分，温州二井项目部经理秦某标先后向徐矿能源股份山丹分公司安全副矿长刘某春、张掖市宏能煤业有限公司总经理郗某龙电话报告事故。03时29分，徐矿能源股份山丹分公司以张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿名义相继向山丹县应急管理局和国家矿山安全监察局甘肃局电话报告事故。

（五）应急处置评估情况

对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、处置措施基本得当。

（六）善后处理情况

事故发生后，张掖市宏能煤业有限公司、徐矿能源股份山丹分公司、温州二井项目部积极进行遇难者家属的安抚和事故的善后处理工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和事故类别

（一）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）和有关规定统计，事故直接经济损失142万元。

（二）事故类别

通过现场勘查、调查取证分析认定，本起事故为运输事故。

四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

（一）直接原因

1300水平西翼三采区回风下山下放物料时未开启调度绞车电源，上部车场的平板车发生下滑沿斜巷向下快速跑车，装载的支护材料受惯性作用飞出，将前方来不及躲避的人员撞伤致死。

（二）间接原因

1.提升运输管理混乱。事故当班开拓工程作业区域未配备安全员；现场作业人员未严格执行提升运输管理相关制度和操作规程，绞车司机未开启调度绞车电源就下放车辆，信号把钩工提前将上部车场阻车器、挡车栏和下部挡车栏打开；未严格执行“行车不行人、行人不行车”制度，下部信号把钩工发出信号后未进入硐室或联巷内躲避；运输物料未使用专用捆车器捆绑。

2.技术管理存在漏洞。作业规程中未明确上部车场轨道坡度应以3‰～5‰向绞车房方向下坡；调度绞车安装验收不严不细，在“变坡点下方略大于一列车长度的地点未设置挡车栏、斜巷内未安装跑车防护装置和声光语音报警装置、未按规程施工躲避硐室”辅助运输安全设施不健全的情况下，作出“符合运输条件，可运行”的验收结论。

3.隐患排查治理缺失。日常安全检查和隐患排查时，对上部车场轨道坡度不符合要求、挡车栏安装位置不当、躲避硐室施工数量不足、未安装跑车防护装置和声光语音报警装置、带式输送机和轨道运输共用一套启动信号器等事故隐患视而不见。温州二井项目部事故当班未安排管理人员带班下井，未及时发现并制止职工违章操作行为。

4.安全教育培训失管。未按照规定对新上岗的井下作业人员开展安全教育培训，职工安全意识淡薄，自保互保能力差，遇难者2024年3月招工进矿仅参加入职时掘进工培训，对信号把钩工岗位责任制和操作规程不掌握，无证上岗作业；安全教育培训走过场，绞车司机在培训期间入井作业，对提升运输设备操作流程不熟练。

5.安全监管职责悬空。张掖市宏能煤业有限公司、徐矿能源股份山丹分公司、温州二井项目部对共同签订的《井下开拓工程三方安全协议书》中权利和义务执行落实不到位，对开拓工程安全生产管理和日常监管检查缺失，未按照三方安全协议书约定将项目部纳入整体托管统一管理，致使开拓工程作业区域漏管失控。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是生产安全责任事故。

五、事故责任及处理建议

（一）温州二井项目部责任人员的处理建议

建议对开拓一队班长、运料工、队长，运输队队长，项目部技术员等5人给予警告，并处行政罚款；对项目部机电副经理、安全副经理等2人暂停其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十的行政罚款；对项目部经理处上一年年收入百分之四十的行政罚款。

（二）徐矿能源股份山丹分公司责任人员的处理建议

建议对机电副总工程师兼机电科科长、安全副总工程师兼安检科科长、机电副矿长、安全副矿长、总工程师等5人给予警告，并处行政罚款；对矿长处上一年年收入百分之四十的行政罚款。

（三）张掖市宏能煤业有限公司责任人员的处理建议

建议对机动部负责人、安全环保部部长、机电副总经理、安全副总经理等4人给予警告，并处行政罚款；对总经理处上一年年收入百分之四十的行政罚款。

（四）事故单位的处理建议

2024年4月13日02时23分，花草滩煤矿1300水平西翼三采区回风下山发生运输事故，造成1人死亡。本起事故是责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议对该矿处70万元的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）强化辅助运输现场管理。加强运输人员管控，矿井主要运输路线由专业运输队伍负责运输作业，作业前必须严格进行安全确认，严禁人员无证上岗、无证操作。加强运输工序和流程管控，斜巷使用绞车运输物料时，必须经把钩工确认物料装载、捆绑、固定合格后方可放车，运输超长、超重、超宽等特殊物料时必须要有专人现场指挥；跑车防护装置、阻车器、挡车栏必须经常关闭，放车时方准打开；斜巷提升作业期间严格执行“行人不行车，行车不行人”制度，严禁违章指挥、违章作业。

（二）强化辅助运输技术管理。作业规程编制应当符合《煤矿安全规程》和设计规范要求，车场、硐室等特殊地点施工必须编制专项安全技术措施，明确车场轨道坡度等施工参数。严格辅助运输系统安装验收标准，确保斜巷使用的调度绞车稳设牢固，制动及各类保护装置齐全可靠，各类阻车、挡车以及跑车防护装置设置不到位、防护不可靠的，严禁运输作业。

（三）强化安全风险辨识和隐患排查治理。深刻吸取各类煤矿运输典型事故教训，对矿井辅助运输系统管理制度、运输方式、运输设备、运输路线、安全保护和信号装置、安全员和岗位人员等进行一次全面排查，对排查出的隐患按照“五落实”原则彻底整改到位，确保辅助运输系统规范化、标准化。严格落实辅助运输设备设施检查维护和检测检验制度，严防设备设施带病运行。

（四）强化从业人员安全教育培训。严格按照《煤矿部分工种安全技术培训大纲及考核要求》开展井下绞车司机、信号工、把钩工等工种培训和考核，强化入职培训、岗前培训、实操培训和应急演练，让职工熟悉岗位责任制、作业规程、操作规程、作业环境可能面临的风险和出现紧急情况时的应急处置措施，切实增强岗位人员对危险源的辨识能力和专业技能，所有从业人员经考试合格后方可上岗。

（五）严格落实企业主体责任。张掖市宏能煤业有限公司要严格按照《煤矿整体托管安全管理办法（试行）》履行委托方职责，保证安全生产所必须的资金投入，监督管理托管方落实责任，厘清安全生产管理责任主体，坚决杜绝推诿扯皮等现象发生。其上级企业要切实将煤矿纳入安全管理范围，定期组织专业力量实施监督检查。

（六）严格落实地方监管责任。山丹县人民政府及其有关部门要认真履行属地监管责任，深入宣贯《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《国务院安全生产委员会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》，定期研究煤矿安全生产工作，深入井下督促检查，按照《国家矿山安全监察局甘肃局关于开展煤矿外包工程安全生产专项整治的通知》要求，对辖区整体托管和外包工程的煤矿开展全过程全方位监管，确保合法合规安全生产，并督促花草滩煤矿制作本起事故警示教育片，深刻汲取事故教训。