2025年5月19日19时40分许，甘肃靖煤能源有限公司王家山煤矿分公司王家山煤矿一号井（以下简称王家山煤矿一号井）二204综放工作面发生一起水害（溃泥）事故，造成3人遇难，直接经济损失608.88万元。

接到事故报告后，国家矿山安全监察局及甘肃省委、省政府领导分别作出批示。国家矿山安全监察局派出工作组紧急赶赴事故现场指导，国家矿山安全监察局甘肃局主要负责人、省应急厅分管负责人、白银市委市政府、平川区委区政府负责人等带领相关人员第一时间赶赴现场指导抢险救援工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等法律法规，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，白银市人民政府、市应急局、市公安局、市总工会等单位人员组成甘肃靖煤能源有限公司王家山煤矿分公司王家山煤矿一号井“5·19”较大事故调查组（以下简称事故调查组），邀请白银市纪委监委派员介入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、分析论证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故整改和防范措施建议。

调查认定，王家山煤矿一号井“5·19”较大水害（溃泥）事故是一起工作面初采初放期间，放煤后形成抽冒空间，导通上覆采空区，移架过程中浆泥在重力作用下溃入工作面引发的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）王家山煤矿一号井上级公司情况

1.甘肃能源化工投资集团有限公司

甘肃能源化工投资集团有限公司（以下简称能化集团）于2017年7月成立，是经省委省政府批准，整合靖远煤业集团有限责任公司、窑街煤电集团有限公司和甘肃省煤炭资源开发投资有限责任公司成立的省属国有能源化工企业，承担省属煤炭企业战略管理、财务控制、市场营销、安全监察及资产重组、投资融资、资本运作、结构调整、转型升级等职能。能化集团总部设有企业管理部（安全生产部）等8个机构，成立安全生产管理委员会并下设办公室，负责安全管理监督检查等工作。

2.甘肃靖煤能源有限公司

甘肃靖煤能源有限公司（以下简称靖煤公司）隶属能化集团管理。内设安全监察部、调度室、生产技术部、机电运输部、通风防火部等安全管理机构，配备5名副总工程师（分别负责项目建设、通防、安全、机电运输、地测与防冲等方面工作）。现有大水头煤矿、魏家地煤矿、红会第一煤矿、王家山煤矿一号井、王家山煤矿四号井5处生产矿井，核定生产能力1054万吨/年；景泰煤业有限公司1处建设矿井，设计生产能力90万吨/年。

公司证照齐全，均在有效期内。

（二）王家山煤矿一号井

1.基本情况

王家山煤矿一号井为省属国有重点煤矿，位于甘肃省白银市靖远县东升镇。井田走向东西长2.861km，南北长1.182km,面积1.025km²，开采标高1780～850m。井田内共含煤六层，主要可采煤层为煤2层和煤4层。矿井采用斜井多水平开拓，现生产采区为一、二采区。矿井设计生产能力90万吨/年，核定生产能力90万吨/年，为冲击地压矿井，煤层自然发火倾向性为自燃，煤尘具有爆炸性，瓦斯鉴定等级为低瓦斯，水文地质类型为中等，最大涌水量63.62m³/h，正常涌水量54.62m³/h。矿井证照齐全，均在有效期内，事故发生前处于正常生产状态。

矿井安全管理机构设有安全保障部、生产技术与灾害防治部等10个职能部室，7个采掘队、4个辅助队，配备“五职”矿长、副总工程师和“五科”专业技术人员。

2.事故区域情况

事故发生地点为王家山煤矿一号井二204综放工作面，溃泥点位于2^#～3^#液压支架（以下简称支架）后上方。二204综放工作面溃泥情况见图1。

图1 二204综放工作面溃泥情况

（1）二采区及二204综放工作面情况

二采区位于井田中东部，开采煤层为煤2层，煤层呈单斜构造，厚度11.2～35.3m，走向69°～72°，倾角55°～88°。顶板岩层属井田Ⅲ含水层，裂隙发育，属弱富水含水层，岩性由下向上依次为：灰白色泥岩，胶结松软，易冒落，厚度不稳定，约为0.5～7m；灰白、浅黄色砂砾岩，成分以石英为主，分选性差，泥钙质胶结，部分为粗砂岩，较坚硬，厚度23m。底板岩层属井田Ⅱ含水层，以粗粒砂岩为主，中至细粒砂岩次之，砂岩泥质胶结，较坚硬，裂隙不发育，属弱富水含水层。

二采区已回采结束3个工作面，分别为二201、二202、二203工作面。现正在回采二204综放工作面，该工作面位于二202综放工作面下分层，标高1246～1255m，埋深589～656m，走向长度923m，平均倾向长度24.1m，分层高度31.5m，采放比1:8；可采储量74.3万吨，采用综采放顶煤采煤工艺，正常涌水量10m³/h、最大涌水量30m³/h。二204综放工作面于2025年4月8日完成贯通，5月6日完成设备安装，5月11日开始初采初放并进行两次断顶爆破，截至事故发生时已回采4m，生产原煤481t。

二204综放工作面安装一台MG250/300-NWD型电牵引采煤机，安装支架15副，其中，ZT25600/25/40D型端头支架1副，ZFG8000/22/38D型过渡支架2副，ZF8000/19/38D型基本支架12副，支架前后各安装一台SGZ764/160型刮板输送机；运输顺槽安装一台SZZ764/200型桥式转载机、PLM1000型轮式破碎机和DSJ100/80/200型带式输送机；进回风顺槽超前支护各安装ZQD1000/21/38型防冲单元支架75副。

（2）矿井水害防治情况

二204综放工作面上覆为二202综放工作面采空区，2022年5月12日至2024年4月5日累计对采空区注浆39944m³，水土比3:1，黄泥总量9986m³，共计脱水103368.2m³。二204综放工作面掘进前，矿井地质预报上覆采空区积水量为3605m³，掘进过程中布置21个钻场、22组共95个探放水钻孔，对上覆采空区及掘进前方区域进行探放水，2024年3月14日至2025年2月9日探放上覆采空区积水共计38841m³。矿井通过统计对比，分析实际探放水量远大于地质预报积水量的原因为矿井主要含水层Ⅲ含水层水不断补给。

2025年4月1日，王家山煤矿一号井委托白银兴安矿用产品检测检验有限公司（以下简称兴安公司）对二204综放工作面上覆采空区及导水裂隙带波及范围内水文地质情况、隐伏构造利用综合物探技术进行探测。2025年4月30日，兴安公司向王家山煤矿一号井提交《一号井二204工作面矿井电法探测报告》《一号井二204工作面矿井地震法和矿井无线电波透视法探测报告》（电子版）供审核。5月15日，矿井总工程师组织兴安公司和矿井技术人员成立专家组，对两份报告进行评审，综合分析认定：停采线以里250～280m和720～750m区域存在2个异常区，视电阻率值在30Ω·m以下，为采空区局部富水引起，得出两份报告编制基本符合相关规范规程的审查结论。而对停采线以里850～920m区域（工作面开切眼附近）的视电阻率值在30Ω·m以下，未进一步深入分析研究论证。

二204综放工作面回采前，矿井仅对沿停采线以里720～750m区域异常区进行钻探验证，未对250～280m、850～920m区域进行钻探验证。矿井依据掘进期间探放水工程资料和物探成果电子版初稿，在未对工作面开切眼附近视电阻率值异常情况进行正确分析、未完成所有异常区钻探验证的情况下，编制《二204回采工作面水文地质情况评价和水害隐患治理情况分析报告》，得出“二204工作面无水患影响，可以正常回采”的结论。

（三）技术服务单位情况

兴安公司成立于2005年4月，隶属于靖煤公司，经营范围包括计量技术服务、地质勘探和地震专用仪器销售、检测检验服务。2025年4月1日，兴安公司接受王家山煤矿一号井《综合物探委托书》。4月30日，兴安公司向王家山煤矿一号井提交《一号井二204工作面矿井电法探测报告》《一号井二204工作面矿井地震法和矿井无线电波透视法探测报告》（电子版）供审核。5月15日，兴安公司参加矿井组织的物探报告评审会议，并形成会议纪要和评审意见。

（四）事故发生经过

2025年5月19日中班入井人员133人，井下带班矿领导为安全副矿长王某卓，值班矿领导为总工程师赵某1。

12时许，轻放二队党支部副书记刘某洲主持召开中班班前会，因二204综放工作面淋水大，安排带三套雨衣正常采煤。13时55分，轻放二队班长赵某2、采煤机司机冯某灏、清煤工尚某峰、带式输送机司机赵某泉、液压泵站司机王某升、转载机司机仇某杋及安检员张某德、瓦检员刘某平、地质测量部见习技术员苏某龙9人陆续到达二204综放工作面各自岗位工作。

14时32分，工作面完成割煤1帮后，因前部刮板输送机故障停止生产。17时10分，轻放二队电工冉某强到达工作面维修刮板输送机操作按钮后离开工作面。18时50分，工作面恢复生产。19时40分，赵某2、仇某杋、尚某峰3人在拉移2^#支架时，上方浆泥突然溃出，赵某2、仇某杋被浆泥掩埋，尚某峰逃生；在7^#支架处观察淋水情况的苏某龙被浆泥冲倒后掩埋；在11^#～12^#支架处操作采煤机的冯某灏逃生；两顺槽作业人员安全撤离。

（五）事故现场有关情况

现场勘查时，工作面实际高度约2.85m，2^#～9^#支架段架后顶煤全部垮落，端头支架后部、10^#～15^#支架段后部顶板未垮落，原支护基本完好。进风顺槽、回风顺槽超前支护完好，采煤机位于11^#～14^#支架间。经测算，事故发生共溃泥约432m³，涌出水量约20m³。二204综放工作面开切眼及上覆采空区垮落分析剖面示意图见图2。

图2 二204综放工作面开切眼及上覆采空区垮落分析剖面示意图

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，逃生的冯某灏在二204综放工作面回风顺槽口遇见王某卓后，汇报工作面涌出浆泥。19时43分，王某卓使用防爆手机向调度信息中心报告二204综放工作面发生水害事故，矿井立即启动应急预案，指挥井下作业人员紧急撤离。

20时08分，矿井先后向靖煤公司及白银市应急管理局、国家矿山安全监察局甘肃局、甘肃省应急管理厅等相关部门报告事故。

（二）应急救援处置

20时09分，靖煤公司调度室召请国家矿山救援队靖远队赶赴矿井救援；20时25分，驻王家山煤矿小分队9名队员入井救援；21时05分，靖远队2个小队入井救援。国家矿山安全监察局、省、市、区相关部门人员及能化集团、靖煤公司相关人员第一时间赶赴现场指导抢险救援工作,成立应急救援指挥部，下设抢险救援、物资保障等9个专项工作组，全面完善救援方案，全力组织救援工作。

5月20日09时12分，救援队伍在二204综放工作面2^#～3^#支架处救出第一名被困人员；11时18分，在11^#支架处救出第二名被困人员；13时02分，在4^#支架处救出第三名被困人员。14时42分，最后一名被困人员护送升井并送往白银市中心医院抢救，救援工作结束。事故现场示意图见图3。

图3 事故现场示意图

（三）事故应急处置评估

本起事故抢险救援中，各级党委政府及相关部门应急响应快速，立即组织人员及时赶赴现场指导协调事故救援。现场处置措施基本得当，救援过程中未造成事故扩大，现场救援工作安全有序完成。

（四）善后情况

事故发生后，白银市平川区人民政府、靖煤公司及王家山煤矿一号井成立善后处理工作专班，对遇难职工家属进行思想情绪安抚，按照国家相关政策给予经济赔偿和抚恤金，保持了社会稳定。

三、事故直接原因

（一）直接原因

事故直接原因是：二204综放工作面初采初放断顶爆破后，顶板未按预期充分垮落，放煤后形成抽冒空间。在移架过程中，2^#～9^#支架段残余顶煤失稳垮落，导通上覆采空区形成通道，致使采空区内积聚的浆泥在重力作用下溃出，将3名作业人员掩埋。

（二）原因分析

1.顶板未充分垮落。二204综放工作面目前推进4m，初采期间进行两次断顶爆破，由于工作面两顺槽外错布置为全岩巷道，在2^#、9^#支架上方形成煤岩接触面。爆破应力波在煤岩接触面形成反射减少传导，减弱顶板爆破效果。10^#～15^#支架处采空区顶板在事故发生后仍未垮落。

2.放煤后形成抽冒空间。二204综放工作面初次放顶后，上部未垮落煤体呈悬空状态，随着工作面推进和顶煤不断运出，煤体松动破碎圈向上发育，受割煤和拉移支架等采动影响，残余顶煤失稳垮落，导通上覆采空区形成通道。

3.上覆采空区内积存大量浆泥。上覆二202综放工作面为急倾斜放顶煤工作面，采空区不断冒落堆积的煤及矸石，经Ⅲ含水层裂隙涌水、注浆水长期浸泡崩解泥化后形成大量煤（岩）浆泥和破碎矸石的混合体，随顶煤垮落后溃入工作面。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）王家山煤矿一号井

1.生产组织混乱，“重生产、轻安全”倾向严重。二204综放工作面淋水加大后，矿井各级安全管理人员及现场人员未引起足够重视，未立即停止作业，撤出受水患威胁地点人员；未将初采初放工作纳入风险管控重点，未成立初采初放领导小组并每班现场跟班指挥，初采初放前未完成所有异常区钻探验证，未按照公司管理制度申请上级公司验收，急于组织生产。

2.防治水技术管理存在漏洞。防治水技术力量薄弱，对物探成果报告审查不严，未对工作面开切眼附近物探异常情况进行正确分析；工作面初采初放前，尚未取得物探成果正式报告、未完成所有异常区钻探验证工作的情况下，编制的《二204回采工作面水文地质情况评价和水害隐患治理情况分析报告》与实际不符；未查明上覆采空区内浆水积存情况，未辨识发现上覆采空区内浆泥受扰动溃出的风险；工作面出现淋水加大后，未深入分析研判并采取探放水措施。

3.顶板管理不到位。未制定防止初采初放时顶板未充分垮落的安全技术措施；未对两次断顶爆破残余顶煤及顶板采取优化爆破参数并强制放顶，形成采空区顶板抽冒空间。

4.安全教育培训不到位。现场人员对水害征兆辨识能力不足，工作面淋水加大仍未停止生产；矿井安全管理人员责任意识淡薄，防治水工作技能和应急处置能力存在短板，出现异常水情后仅派技术人员现场观察，未启动应急预案组织撤离。

（二）甘肃靖煤能源有限公司

履行安全生产主体责任不到位，未认真落实省委、省政府煤矿安全生产警示教育会议精神；对王家山煤矿一号井二204综放工作面初采初放动态失察失管，对防治水工作技术指导和风险研判不足，督促落实公司《采煤工作面初采初放管理制度》《采煤工作面试生产前检查验收管理制度》等不力；对王家山煤矿一号井安全管理检查指导不到位，未有效发挥公司安全监察部派驻机构监督检查作用。

（三）甘肃能源化工投资集团有限公司

履行安全生产主体责任不到位，贯彻落实省委、省政府煤矿安全生产警示教育会议精神不力，对所属煤矿安全监督指导不到位；吸取窑街煤电集团有限公司金河煤矿“4·13”较大煤与二氧化碳突出事故教训不深刻，再次发生本起较大事故。违反《中华人民共和国安全生产法》《关于落实煤矿企业安全生产主体责任的指导意见》的有关规定。

（四）白银兴安矿用产品检测检验有限公司

承担王家山煤矿一号井二204综放工作面地质和水文勘探工作，提供的物探成果报告存在技术缺陷，未正确分析工作面开切眼附近视电阻率值异常成因，未反映出上覆采空区积水和浆泥情况。

五、有关责任人员和责任单位的处理建议

对27名相关责任人员提出追责问责建议。其中，对王家山煤矿一号井党委书记兼矿长、安全副矿长、生产副矿长、总工程师等14人分别给予党纪政务处分或行政罚款；对甘肃靖煤能源有限公司总经理、副总经理、总工程师等10人分别给予政务处分；对甘肃能源化工投资集团有限公司党委书记兼董事长、总经理、副总经理（兼靖煤公司党委书记、董事长）等3人移送甘肃省纪委监委处理。

对王家山煤矿一号井处以罚款160万元。对白银兴安矿用产品检测检验有限公司责令停业整顿，并处6万元罚款。责令甘肃能源化工投资集团有限公司、白银市人民政府分别向甘肃省人民政府作出深刻检查。

六、事故整改和防范措施

（一）树牢安全发展理念，强化安全主体责任

能化集团、靖煤公司及王家山煤矿一号井要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，将“人民至上、生命至上”理念贯穿生产经营全过程，扛牢安全生产的政治责任，深刻吸取事故教训，落实全省安全生产警示教育会议精神；按照《甘肃省煤矿智能化建设实施方案》加快王家山煤矿一号井智能化建设进度，增强煤矿安全生产源头治理能力。能化集团必须将安全作为发展的先决条件，针对机构改革，尽快建立健全所属公司及煤矿的安全管理体系，彻底消除责任盲区，杜绝多级多层管理、安全责任悬空，切实履行好安全生产主体责任。

（二）加强水文地质工作，提升水害防治能力

靖煤公司和王家山煤矿一号井要进一步健全完善防治水责任体系，严格落实“三专两探一撤”、老空水防治“四步工作法”和“五必须、五严禁”等防范措施，工作面出现水情异常时，必须查明原因并制定落实探放水、防溃水溃浆安全技术措施；加强与科研院所合作，开展急倾斜煤层分层放顶煤开采技术及顶板、水、火、冲击地压等耦合灾害综合防治研究，提升重大灾害防治能力。王家山煤矿一号井必须重新确定矿井水文地质类型，二204综放工作面重新委托第三方开展综合物探，重新编制水文地质情况评价报告和水害隐患治理情况分析报告，做到超前钻探，覆盖全面，动态疏放，评价准确。

（三）完善初采初放安全管理，强化技术保障能力

王家山煤矿一号井要加强工作面初采初放顶板安全管理，充分辨识急倾斜煤层水平分层开采工作面上覆采空区内浆泥溃出风险；根据工作面分层高度和巷道外错布置及放顶煤工艺实际情况，优化编制断顶爆破设计及安全技术措施，确保顶板充分垮落。靖煤公司要针对顶板管理方面存在的漏洞，进一步完善《采煤工作面初采初放管理制度》《采煤工作面试生产前检查验收管理制度》并督促实施，加强对所属开采急倾斜煤层矿井的技术指导和现场监督工作。

（四）深化安全教育培训，提升应急处置能力

王家山煤矿一号井要通过案例分析、实操演练等方式，开展水害征兆辨识、风险认知和自主保安意识培训，切实提高全员隐患排查、风险辨识和应急避险能力。加强地质防治水技术人员培训，提高专业水平和对物探成果报告的分析研判能力。强化各级安全管理人员责任意识、风险防控观念和应急处置能力培训，切实提升发现问题和解决问题的强烈意愿和能力水平，当矿井灾害情况发生重大变化和出现事故征兆时，及时撤出危险区域作业人员。

（五）提升安全管理效能，推进煤矿安全高效发展

靖煤公司要深入开展安全大反思大讨论大提升行动，系统查摆重大灾害治理工作短板弱项；强化以总工程师为首的技术管理体系，加强业务部室技术管理和现场专业指导，精准管控矿井安全风险；加强对兴安公司的管理，督促提升检测检验水平和服务质量。能化集团要着力推进安全生产体系建设，切实履行对所属煤矿企业的管理职责，组织煤矿深入开展隐蔽致灾因素普查，强化重大灾害超前治理。白银市人民政府及矿山安全监管部门要推动矿山安全生产治本攻坚三年行动和“八条硬措施”硬落实，督促事故煤矿企业制作本起事故警示教育片并开展警示教育，切实肩负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。