依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院安委会办公室《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）等规定，2024年11月27日，国家矿山安全监察局甘肃局会同兰州市应急管理局等有关单位成立甘肃兰阿煤业有限责任公司阿井矿“11·22”顶板事故防范和整改措施落实情况评估工作组（以下简称评估工作组），对事故防范和整改措施落实情况开展评估。

一、事故概况

2023年11月22日18时57分，甘肃兰阿煤业有限责任公司阿井矿（以下简称阿井矿）1421五分层准备工作面9^#液压支架与上端头接茬处发生顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失134.1万元。

二、评估工作过程

评估工作组依据《国家矿山安全监察局甘肃局关于甘肃兰阿煤业有限责任公司阿井矿“11·22”顶板事故结案的通知》（矿安甘〔2023〕62号），采取听取汇报、座谈询问、查阅文件、现场核查等方式，对事故责任追究落实情况、事故防范和整改措施落实情况进行综合评估和分析讨论，形成了一致评估意见。针对本起事故教训和矿井主要灾害，组织部分矿级领导、副总工程师及科室、区队负责人进行应急处置能力评估考试，集中观看本起事故警示教育片，并深入采煤区参加中班班前会开展警示教育活动，进一步牢记事故教训，安全警钟长鸣。

三、事故责任追究落实情况

（一）事故责任人员

1.甘肃兰阿煤业有限责任公司、阿井矿分别印发《关于对阿井矿“11·22”安全事故有关责任人员的处理决定》（党发〔2024〕4号、司发〔2024〕6号）《阿井矿“11·22”顶板事故相关责任人员进一步追责处理通报》（矿发〔2023〕198号），对事故结案通知中“给予警告处分3人、记过处分2人、记大过处分2人、撤职处分1人”的处理意见进行了落实，并根据内部管理制度，加大责任追究力度、增加责任追究人员共30人(其中：甘肃兰阿煤业有限责任公司5人，阿井矿25人)。

2.依据事故结案通知，国家矿山安全监察局甘肃局对12名相关责任人员作出行政罚款共计18.1457万元，已全部及时缴纳到位。

（二）事故责任单位

依据事故结案通知，国家矿山安全监察局甘肃局对阿井矿作出行政罚款75万元，已全部及时缴纳到位。

四、事故防范和整改措施落实情况

（一）落实隐患排查治理，狠抓现场安全管理方面。一是严格开展隐患排查治理，事故发生至2024年11月，组织开展安全生产标准化检查、安全专项检查等各类检查22次，累计查出问题隐患1177条，其中开展顶板管理专项检查18次，查出问题隐患146条，已全部按照“五落实”要求整改闭合。二是建立《工作面运输巷、回风巷超前支护、上下端头支护压力数据记录表》，每班作业前由班组长对工作面顶板、支护、机电等全方位隐患排查，切实加强现场管理。三是修订、编制《阿井矿“三违实施细则”》《不安全行为管理制度》，对“三违”行为严肃追究责任，并通过行为帮教、现身说法等方式，推动提升安全意识和自主安全管理能力。事故发生后至2024年11月，共查处“三违”行为13起、16人次，结合绩效考核、安全奖等累计考核2.04万元。

（二）加强技术管理工作，完善规程措施审批方面。一是完善规程措施，补充编制《1421五分层准备工作面起底安全技术措施》《1421五分层准备工作面专项爆破措施》。二是改进支护方式，采煤工作面及上、下端头处金属网由原来的对接改为搭接铺设方式，由单层改为双层铺设金属网；采煤工作面在原有端头支护中增设采空区侧戗柱，加强对采空区放顶线处的支护；开切眼巷道由矿用11#工字钢支护改为矿用12#工字钢支护。三是加强矿压实时动态监测，安装数显压力计，准确掌握工作面现场压力及矿压显现规律，提升顶板事故防范能力。

（三）强化安全教育培训，提高自保互保能力方面。一是严格按照年度培训计划开展培训活动，事故发生后至2024年11月，开展电机车司机、小绞车司机、信号把钩工等其他从业人员培训44期、998人次；开展安全风险分级管控、隐患排查治理、应急救援、安全生产责任制、紧急避险系统等专项培训21期、9760人次。二是针对本起事故暴露的问题，对从事支架操作、支架检修的30名作业人员重新培训，并取得支架工操作证。三是加强班组长能力建设，组织班组长应知应会考试和安全知识竞赛，提升班组长能力素质。四是强化事故警示教育，制作本起事故警示教育片，并利用班前会、学习会等开展顶板、机电运输、“一通三防”等各类事故警示教育活动。

（四）落实企业主体责任，深刻吸取事故教训方面。一是强化安全投入。甘肃兰阿煤业有限责任公司印发《关于下达2024年安全费投资计划的通知》,安全生产费用实际使用提高至吨煤43.9元，提升安全生产基础设施保障能力。二是强化安全监督。事故发生至2024年11月，公司组织对阿井矿开展安全检查共计24次，累计查出问题隐患249条，其中顶板管理方面问题隐患79条，已全部整改完成。三是督促煤矿从落实上级安全生产工作部署、安全管理制度建设等方面开展自查，并形成履行安全生产主体责任自查报告，推动“八条硬措施”落实。

五、综合评估意见

经评估工作组综合分析、讨论研究认定，阿井矿“11·22”顶板事故责任追究已到位、事故处罚已落实，对事故调查报告中有关事故防范和整改措施的各项要求已基本落实。但矿井安全管理仍存在短板和不足。顶板管理方面存在顶板管理专题会议频率不高、采煤工作面作业规程中部分内容指导性不强的问题；安全教育培训方面存在一期一档建立不完善、上级文件宣讲不到位等问题，对15名安全管理人员、10名一线职工抽考发现，“学铁规、明责任、硬落实、保安全”专项活动开展有差距，个别人员对“八条硬措施”中强化重大灾害治理部分、《煤矿安全生产条例》总则部分、《煤矿安全规程》灾变处理部分和《甘肃省应急管理厅 国家矿山安全监察局甘肃局关于强化矿山紧急情况停产撤人的通知》18种紧急情况理解不深，对瓦斯（煤尘）爆炸事故、水害事故处置措施掌握不全，个别一线职工对避灾路线回答不全，安全教育培训工作仍需进一步提升。通过评估共查出问题10条，现场反馈监管部门督促整改落实。

六、相关工作建议

甘肃兰阿煤业有限责任公司和阿井矿要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，以扎实开展“学铁规、明责任、硬落实、保安全”专项活动为抓手，强化宣讲宣贯力度，全力确保“八条硬措施”能够全面、细致、深入地落实到位。进一步完善事故应急救援预案，高质量开展应急预案演练，切实提高应急处置能力，让每一位员工都能熟练掌握各类灾害避灾路线以及自救逃生方法。进一步吸取本起事故教训，时刻绷紧安全生产之弦，积极转变思想观念，推广先进技术装备应用，加速“无监控不作业”系统建设进程，稳步提高矿井整体安全生产水平，为企业的长远发展奠定坚实基础。