2026年3月30日15时46分，华亭煤业大柳煤矿有限公司（以下简称大柳煤矿）主立井卸载煤仓发生一起其他事故，造成1人遇难、3人受伤，直接经济损失265.49万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等法律法规规定，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，会同平凉市应急管理局、市公安局、市总工会，依法成立华亭煤业大柳煤矿有限公司“3·30”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请平凉市纪委监委介入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、综合分析等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故整改和防范措施建议。

经调查认定，大柳煤矿“3·30”其他事故是一起因安全管理混乱、违章作业、应急处置不当造成的生产安全责任事故。

一、事故基本概况

（一）大柳煤矿上级公司情况

华亭煤业集团有限责任公司是2002年4月24日挂牌成立的国有煤炭企业，2009年5月入组中国华能集团有限公司，位于甘肃省平凉市，注册资本31.17亿元，集煤炭生产销售和洗选加工、机械制造、科研设计、矿山救护、铁路运输等为一体，现有22个下属单位，其中生产矿井9处，核定生产能力1920万吨/年，大柳煤矿为所属生产矿井之一。公司内设安全监察部、调度指挥中心等18个职能部门。

《营业执照》统一社会信用代码：916200002258722645。

（二）大柳煤矿

1.基本情况

大柳煤矿位于甘肃省平凉市崇信县新窑镇，井田面积27.88平方公里，设计生产能力240万吨/年，2015年5月通过竣工验收，服务年限54.5年，配套建设同等规模选煤厂。矿井采用立井单水平开拓，主立井、副立井进风，回风立井回风，通风方式为中央并列抽出式，瓦斯等级为低瓦斯，水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为自燃，煤尘具有爆炸性，采用大采高一次采全高综合机械化采煤法。

矿井设置职能部室13个，基层区队12个，现有在册职工1160人，其中专业技术人员216人，“三项岗位人员”165人。矿井安全监控、人员位置监测、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”装备齐全。

《营业执照》统一社会信用代码：91620823794878375Y；《采矿许可证》证号：C1000002011081120122800；《安全生产许可证》编号：（甘）MK安许证字〔2024〕YJ0021Y；《主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证》证号：6227251978xxxx1012。

2.事故发生前矿井状态

事故发生前，矿井处于正常生产状态，正在安装1502综采工作面，西翼辅助运输大巷、1501工作面运输顺槽正在进行巷道维修。

3.事故地点情况

事故地点位于大柳煤矿主立井卸载煤仓内。

（1）煤流运输系统

主提升采用井塔式多绳摩擦提升机，楼高共10层，10楼为主提升机操作室，3楼为卸载煤仓上口，1楼为卸载煤仓下口。主立井箕斗（容量20吨）将井下原煤提升后，经卸载溜槽装入卸载煤仓，煤仓下口搭接一部DTL100/65/110S型带式输送机，将原煤输送至地面洗选系统。

（2）卸载煤仓情况

卸载煤仓为双漏斗型卸料口设计，东西长度9m，南北宽度5.94m，煤仓深度5m，容量180吨。

卸载煤仓上口位于主立井三楼，采用16Mn耐磨钢板封闭，封闭口设有0.5m×0.5m观察窗，设置“严禁进入”警示牌，附近有一根长度2.5m的长柄清煤工具。

卸载煤仓下口为倒梯形，呈漏斗口状，坡度57.19°，深度2m；下口安装GLD2000/7.5/B型甲带给煤机，出料口下部宽度1m、上部宽度1.2m、高度0.65m。事故现场示意图见图1。

图1 事故现场示意图

（3）现场勘查情况

现场勘查时，卸载煤仓内安装照明灯一盏、堆煤保护一组，观察窗悬挂一付长度约3m的自制铁爬梯，观察窗下方固定一条长度约1m的吊挂链，煤仓仓壁至漏斗口处粘有煤矸；给煤机出料口有一根麻绳，输送带上有一根长度2m的双钩安全带和一件工作服。煤仓清理前、后对比剖面示意图见图2。

图2 煤仓清理前、后对比剖面示意图

4.事故发生经过

2026年3月30日08时，机电队召开班前会，安排主、副井设备日常检修，共24人参会。11时22分，机电队检修班班长杨某发现主立井卸载煤仓卸载溜槽粘煤严重，无法正常提升，立即向跟班副队长代某汇报。代某随即向调度室电话汇报需要进入卸载煤仓清理粘煤，当班调度员同某国询问原煤提升情况后同意清理煤仓。

12时，代某带领杨某、郝某桢、马某华、许某岐、孙某龙到达主立井三楼卸载煤仓上口后开展清理准备工作，未编制专项安全技术措施，未办理突发性零星工程开工申请单、有限空间作业许可证、煤仓处理卡堵溃仓作业许可证、煤仓处理卡堵作业工作票，口头强调佩戴安全带，安排杨某等5人轮流进入煤仓清理作业，每人每次约30分钟。

13时30分至15时30分，杨某、郝某桢、马某华使用铁锨、铁镐先后轮换作业，期间多次进行放煤。15时30分，副班长许某岐进入煤仓作业；15时35分，在观察口监护的代某发现仓壁粘煤小范围垮塌，将许某岐腿部压埋后无法自行脱困，随即安排杨某、郝某桢、马某华进入煤仓施救。15时46分，3人清理许某岐腿部周围粘煤过程中，仓壁上部粘煤大范围垮塌，将许某岐和3名施救人员压埋。

5.人员伤亡情况

甘肃省崇信县公安司法鉴定中心《法医学尸体检验报告》(崇)公(司)鉴(尸)字〔2026〕4号认定:许某岐系生前机械性窒息死亡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

16时10分，洗煤厂副厂长杨某辉向调度室汇报发生事故；16时20分，调度室向党委书记、执行董事宋某红报告事故，启动应急预案；16时55分，调度室向华亭煤业集团有限责任公司报告事故；17时14分，调度室依次向平凉市应急管理局、国家矿山安全监察局甘肃局等报告事故。

（二）应急救援处置

事故发生后，代某电话联系机电队值班室派人救援，并安排洗煤厂集控室开启给煤机和201带式输送机放煤。16时04分，现场人员从煤仓下口给煤机出料口开展救援；16时10分，许某岐及其他3名施救被困人员陆续从出料口救出。

（三）医疗救治和善后情况

4人被救出后，现场人员立即采取心肺复苏等急救措施，由120急救车送往华亭市第一人民医院救治；19时03分，许某岐经抢救无效遇难，其他3名人员住院治疗，伤情稳定。事故发生后，大柳煤矿成立善后工作小组，按照国家相关法律法规和政策标准，积极与遇难者家属沟通协商，开展经济赔偿、家属安抚等工作，善后事宜得到妥善处理。

（四）事故应急处置评估

对于本次事故抢险救援工作，分析现场实际救援经过，综合评价认为：事故发生后，现场负责人未立即汇报事故，盲目组织多人进入危险区域施救，导致事故扩大，造成3人受伤。

三、事故直接原因

（一）直接原因

事故直接原因是：机电队在主立井清理卸载煤仓时未制定专项安全技术措施，作业人员违章进入煤仓清理时被滑落煤矸压埋腿部，现场施救过程中黏附在仓壁的煤矸失稳垮塌，将其压埋窒息。

（二）原因分析

1.现场未执行“自上而下递进作业”的规定，导致仓壁上部粘煤失去支撑后失稳垮塌。

2.事故发生前，主立井提升煤矸以井下巷道起底维修产生的泥岩为主，粘性大，造成仓壁粘煤卡堵。

3.煤仓清理作业前，未编制专项安全技术措施，未办理突发性零星工程开工申请单、有限空间作业许可证、煤仓处理卡堵溃仓作业许可证、煤仓处理卡堵作业工作票，未组织安全技术措施培训，作业人员凭经验施工。

四、责任单位存在的主要问题

（一）现场安全管理混乱。未办理审批、许可、作业票等擅自组织清理煤仓；作业人员未严格执行“自上而下递进作业”的规定清理煤仓，未将安全带固定在煤仓外牢固物体上；清理煤仓时无矿领导现场监督指导，未配备安全检查员；未落实“无视频不作业”要求，卸载煤仓上口未安装摄像仪、人员接近预警等监测仪器设备；盲目组织多人进入危险区域施救。

（二）危险作业管理失控。清理煤仓属于《煤矿安全生产条例》明确规定的煤矿危险作业，作业前未按规定组织现场勘查、未开展安全风险辨识、未制定专门安全技术措施。

（三）管理制度执行落空。矿井“三零”作业、有限空间作业、煤仓管理等多项制度执行落空，作业审批、管控、监护全环节缺位，安全管理层层失守；贯彻执行《国家矿山安全监察局关于进一步加强煤矿煤仓安全管理的通知》打折扣，制定的煤仓管理制度将矿长施工审批职责、矿领导现场监督指导职责违规下放至副经理和区队，未经矿长批准清理煤仓的现象重复发生。

（四）安全教育培训效果差。从业人员安全意识和应急能力严重不足，对煤仓内煤矸垮塌风险辨识不到位，现场应急处置能力差，事故发生后未第一时间向上级汇报，盲目冒险施救导致事故扩大。未如实记录安全培训情况，提供虚假《主立井卸载站煤仓清理安全技术措施》零星工程施工前培训记录。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）事故责任人员的处理建议

鉴于机电队检修班副班长在事故中遇难，免于追究责任。建议对机电队检修班班长、检修副队长、队长、党支部书记和调度员、调度室副主任、采掘副总工程师兼调度室主任、机电动力科科长、安全检查科科长、生产副经理、安全副经理、总工程师、党委副书记、党委书记14人分别给予党纪政务处分或行政罚款。

（二）事故单位的处理建议

2026年3月30日15时46分，华亭煤业大柳煤矿有限公司主立井卸载煤仓发生一起其他事故，造成1人遇难、3人受伤。本起事故是生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议对该矿处70万元的罚款。

六、事故整改和防范措施建议

（一）全面加强煤仓安全管理

大柳煤矿要健全煤仓安全管理体系，明确矿长是煤仓管理的第一责任人，细化每个煤仓的分管矿领导、管理单位和责任人；规范煤仓堵仓、溃仓现场处置，由矿领导组织现场勘查、风险辨识、制定安全技术措施，经矿长批准后方可施工，优先采用空气炮、超声波、固定机械装置等工艺处理，必须进入煤仓时要将安全带固定在煤仓外牢固物体上、自上而下递进作业，严格控制作业人数；补齐技防设施短板，完善煤仓视频监视、人员接近预警等设备，全面落实“无视频不作业”要求；加快煤仓设计优化和装备升级改造，增强煤仓抗灾及防堵防溃能力。

（二）严格危险作业全链条闭环管控

大柳煤矿要结合矿井生产实际，健全完善高风险作业管理制度与目录，强化石门揭煤、探放水、巷道贯通、清理煤仓、强制放顶、火区密闭和启封、动火等危险作业全流程管控，作业审批人必须核查安全条件、确认风险辨识全面、安全措施可行后方可签字批准；修订完善“三零”作业、有限空间作业、煤仓管理等制度，优化作业审批许可办理流程，确保各项安全制度落地见效、执行到位。

（三）提升安全教育培训与应急处置能力

大柳煤矿要组织全矿所有涉及煤仓作业的人员开展针对性专项培训，重点讲解堵仓溃仓风险辨识、作业操作规范及应急处置要求，切实提升从业人员风险辨识能力，熟练掌握岗位安全技能。开展煤仓堵仓溃仓事故现场处置应急演练，全面提升堵仓溃仓等突发事件应急处置与自救互救能力。严格事故应急处置纪律，明确事故发生后必须第一时间上报，严禁现场负责人擅自组织人员进入危险区域盲目施救，坚决防止事故后果扩大。全面整改虚假培训问题，如实记录培训时间、内容、人员及考核结果，培训考核不合格人员，一律不得上岗作业。

（四）严格落实企业主体责任

华亭煤业集团有限责任公司要深刻汲取事故教训，立即组织所属煤矿逐条对照《国家矿山安全监察局关于进一步加强煤矿煤仓安全管理的通知》开展全覆盖专项排查，建立“一仓一档”，形成排查报告和整改方案，定期对井上、下所有煤仓（含停用、在建）开展隐患排查整治。强化事故警示教育，制作本起事故警示教育片，常态化开展安全警示，推动全员安全意识、风险辨识能力和应急处置水平持续提升，坚决遏制同类事故发生。

（五）严格落实属地监管责任

平凉市人民政府及安全监管部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，按照全国和全省安全生产视频会议部署要求，切实加强矿山领域全链条、穿透式安全监管和治理，纵深推进矿山安全生产治本攻坚三年行动。紧盯煤矿清理煤仓、密闭启封等高风险关键环节，从严督促煤矿企业落实风险管控措施，推动“八条硬措施”得到硬落实，全面稳控矿山安全生产形势。