依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院安委会办公室《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）等规定，2024年11月5日，国家矿山安全监察局甘肃局会同武威市应急管理局等有关单位成立窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司三号井“8·30”顶板事故防范和整改措施落实情况评估工作组（以下简称评估工作组），对事故防范和整改措施落实情况开展评估。

一、事故概况

2023年8月30日18时52分，窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司三号井（以下简称天祝煤业三号井）1207综放工作面回撤通道33^#液压支架架前煤壁处发生顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失224.02万元。

二、评估工作过程

评估工作组依据《国家矿山安全监察局甘肃局关于窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司三号井“8·30”顶板事故结案的通知》（矿安甘〔2023〕54号），采取听取汇报、座谈询问、查阅文件、现场核查等方式，对事故责任追究落实情况、事故防范和整改措施落实情况进行综合评估和分析讨论，形成了一致评估意见。针对本起事故教训和矿井主要灾害，组织部分矿级领导、副总工程师及部室、区队负责人进行应急处置能力评估考试，集中观看本起事故警示教育片，并深入综采一队参加中班班前会开展警示教育活动，进一步牢记事故教训，安全警钟长鸣。

三、事故责任追究落实情况

（一）事故责任人员

1.窑街煤电集团有限公司印发《关于天祝煤业公司“8·30”事故处理决定》（窑司发〔2023〕209号），对事故结案通知中“给予警告处分3人、记过处分4人、记大过处分4人、撤职处分1人、留用察看处分1人”的处理意见进行了落实，并根据内部管理制度，加大责任追究力度、增加责任追究人员共14人(其中：窑街煤电集团有限公司4人，天祝煤业三号井10人)。

2.依据事故结案通知，国家矿山安全监察局甘肃局对14名相关责任人员作出行政罚款共计31.3593万元，已全部及时缴纳到位。

（二）事故责任单位

依据事故结案通知，国家矿山安全监察局甘肃局对天祝煤业三号井作出行政罚款75万元，已全部及时缴纳到位。

四、事故防范和整改措施落实情况

（一）加强现场安全管理方面。一是加大内部安全管理和监督检查力度，对所有重点工程实行矿级、部室、区队、安检员“四级”跟班制度，加强中班、夜班、重点岗位、边远死角的安全检查、巡查，确保各项措施落到实处；通过人员定位、视频监控、智能矿灯、重点抽查等多种方式加大对各级管理人员履职情况的检查力度，发现不履行安全职责的严肃追责问责。事故发生后至2024年10月，共计查处“三违”人员277人，考核6.16万元，未发生轻伤及以上安全事故。二是坚持一工程一评估、一工程一措施，严格落实“六要”规定（每项工程要开展专项安全风险辨识、要制定本质安全的措施方案、要明确分工责任到人、要将视频监控安装到位、要安排专职安检员现场跟班、要组织部室人员现场跟班作业），坚决做到不安全不生产。三是严格落实责任、制度、执行力“三大”体系，持续发挥“五道防线”的作用（班前会的召开、班组现场管理、安检员现场监管、跟班带班制度的落实、自保联保互保的落实），切实筑牢矿井安全生产屏障。

（二）落实隐患排查治理方面。一是认真落实双重预防机制，修订矿井《安全风险分级管控工作责任制度》《安全生产事故隐患排查治理制度》，每周开展井上下安全检查、“三对两查”（对照规程、对照标准、对照措施、查现场、查资料）、井下安全小分队巡查，主要负责人每月组织开展1次重大事故隐患排查整治活动，推动事后“隐患整改”向事前“消除隐患”的根本转变。二是加强开工前安全风险辨识和隐患排查，由安检员每班按照《安全生产标准化班动态评估表》对采掘工作面进行现场评估，并按照评估分值给予“一、二、三级”分级处置。事故发生后至2024年10月，共评估等级为“二级”的采掘工作面7个，全部督促现场整改。三是积极鼓励职工排查现场隐患，并给予奖励，激发全员主动查隐患的热情，形成全员抓安全、查隐患的“常态化”机制。事故发生后至2024年10月，矿井共收购隐患条数19490条，奖励9.4175万元。

（三）强化技术管理源头管控方面。一是与生产厂家签订液压支架护帮板升级改造技术协议，对矿井液压支架护帮板全部进行升级改造，由原来的一级护帮板加装为二级护帮板，增大护帮面积，减小片帮风险；对掘进工作面迎头打设超前预留和防片帮锚杆，加工并安装钢筋防护梯，提升支护质量，遏制顶板事故。二是对所有采掘作业规程、安全技术措施和“想不到、管不到、看不到”的问题进行一次“回头看”，补充完善规程、作业人员安全站位、临时支护方式等内容，修订20项安全管理制度，修订《1207工作面制作回撤通道的安全技术措施》，确保施工作业安全。

（四）加强职工安全教育培训方面。一是以强化全员素质提升价值为导向，严格执行矿井年度培训计划，采用班前会、每周安全学习日、“21+1”（每月集中学习1天）等培训形式，按照“631”培训模式和“理论+实操”“线上+线下”、班组长到高等院校参加培训等模式，开展职工安全思想教育、政策法规学习、专业技能培训、安全警示教育等。事故发生后至2024年10月，共开展各类培训141期、50530人次。二是深入开展事故警示教育，事故发生后至2024年10月，共开展煤矿典型事故警示教育178场、20383人次，其中，针对本起事故开展“忆苦思甜”、能力责任心大反思、安检队伍整顿等事故警示教育活动12场、3379人次，组织考试706人，切实吸取事故教训，守住安全底线。

（五）落实安全生产主体责任方面。事故发生后，窑街煤电集团有限公司督促矿井制定《天祝煤业公司停产整顿工作方案》，制作事故警示教育片，发放到所属煤矿观看、反思，切实改进工作作风，转变思想观念。加大对天祝煤业三号井监督检查和考核力度，事故发生后至2024年10月，共对该矿开展安全检查179次，查出问题隐患2296条，考核484.71万元。针对本起事故暴露出的主要问题，对所属煤矿在用液压支架护帮板进行升级改造，截至2024年10月，共改造液压支架295付，投入资金459.09万元，有效遏制同类事故发生。

五、综合评估意见

经评估工作组综合分析、讨论研究认定，天祝煤业三号井“8·30”顶板事故责任追究已到位、事故处罚已落实，对事故调查报告中有关事故防范和整改措施的各项要求已基本落实。但矿井安全管理仍存在短板和不足。例如，通过对安全管理人员抽查考试发现，部分人员对事故报告时限不清楚，个别人员对“学铁规、明责任、硬落实、保安全”专项活动认识不足，部分人员对瓦斯突出征兆和内因火灾、瓦斯、水害事故处置措施掌握不全，对“八条硬措施”中强化重大灾害治理部分、《煤矿安全生产条例》总则部分、《煤矿安全规程》灾变处理部分和《甘肃省应急管理厅 国家矿山安全监察局甘肃局关于强化矿山紧急情况停产撤人的通知》18种紧急情况理解不深；通过对班前会人员抽考，个别人员对所在岗位安全生产责任制掌握不全、不能准确回答井下避灾路线等，共查出问题5条，现场反馈监管部门督促整改落实。

六、相关工作建议

天祝煤业三号井要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，将“八条硬措施”相关责任主体任务清单中各项任务落到实处。要进一步强化对安全技能和应急能力的培训工作，确保从业人员具备扎实的安全素质和技能，并对避灾路线做到熟知于心。紧密结合矿井实际情况，对全员安全生产责任制进行全方位优化，完善考核和监督机制，切实把责任措施压实到基层的每一个末梢、每一个具体的生产场景环节及每一个人员岗位上，推动全员履职尽责，更好地保障矿井安全生产。