依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院安委会办公室《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）等有关规定，2024年7月3日，国家矿山安全监察局甘肃局会同庆阳市应急管理局成立庆阳新庄煤业有限公司新庄煤矿“11·28”运输事故防范和整改措施落实情况评估工作组（以下简称评估工作组），对事故防范和整改措施落实情况开展评估。

一、事故概况

2022年11月28日17时37分，庆阳新庄煤业有限公司新庄煤矿（以下简称新庄煤矿）副井井底发生运输事故，造成1人死亡，直接经济损失114.1172万元。

二、评估工作过程

评估工作组依据《国家矿山安全监察局甘肃局关于庆阳新庄煤业有限公司新庄煤矿“11·28”运输事故结案的通知》（矿安甘〔2023〕14号），采取听取汇报、座谈询问、查阅文件、现场核查等方式，对事故责任追究落实情况、事故防范和整改措施落实情况进行综合评估和分析讨论，形成了一致评估意见。针对本起事故教训和矿井主要灾害，组织部分矿级领导、副总工程师及科室、区队负责人进行应急处置能力评估考试，并集中观看本起事故警示教育片，进一步牢记事故教训，安全警钟长鸣。

三、事故责任追究落实情况

（一）事故责任人员

1.中国华能集团有限公司、华能庆阳煤电有限责任公司、新庄煤矿分别下发《关于庆阳煤电公司新庄煤矿“11·28”人身死亡事故处罚的通报》（华能安监〔2023〕12号）《关于新庄煤矿关于“11·28”人身伤亡事故调查处理情况的通报》（华能庆煤电发〔2023〕15 号）和《新庄煤矿关于“11·28”人身伤亡事故调查处理情况的报告》（庆阳煤业新庄矿发〔2022〕125 号），对事故结案通知中“给予警告处分2人、记过处分2人、记大过处分2人、撤职处分2人”的处理意见进行了落实，并根据公司及矿井管理制度，加大责任追究力度、增加责任追究人员共20人 (其中：华能庆阳煤电有限责任公司10人，新庄煤矿10人)。

2.依据事故结案通知，国家矿山安全监察局甘肃局对11名相关责任人员作出行政罚款共计29.7111万元，已全部及时缴纳到位。

（二）事故责任单位

依据事故结案通知，国家矿山安全监察局甘肃局对新庄煤矿作出行政罚款75万元，已全部及时缴纳到位。

四、事故防范和整改措施落实情况

（一）深刻吸取事故教训，严格落实防范措施方面。一是强化源头治理。组织开展立井提升专项安全风险辨识，共查出问题31条，已全部整改完成。针对本起事故暴露出的主要问题，对副井井底信号硐室进行改造，安装主、副立井备用信号系统，保障突发情况时交通罐正常运行；对主井四楼卸载系统液压站油管及副井井口、井底操车系统液压站管路进行改造，由原来的高压胶管改为高冷无缝厚壁钢管，防止管路爆裂，提高运行稳定性。二是强化事故反思。在全矿范围内开展事故“大反思大讨论”活动，全员撰写自我反思材料，各部门及项目部分别查找梳理安全生产工作存在的问题，制定针对性整改措施，并形成总结报告。矿井共计开展“大反思大讨论”活动17场次，参加人员1600余人次。三是强化安全监管。庆阳市应急管理局每季度组织煤矿安全咨询专家对全市煤矿开展全覆盖执法检查和安全技术指导，加大对煤矿违法违规生产建设行为的查处力度，对存在重大安全隐患的煤矿一律停产整顿、问责曝光，有效管控重大安全风险。

（二）强化现场安全管理，严格落实各级责任方面。一是加强隐患排查治理。每周开展1次矿井综合安全大检查，并对上周查出问题整改情况逐条进行“回头看”，确保隐患整改闭合。事故发生后至2024年6月，共计开展自查64次，查出问题隐患1680条，已全部整改完成。二是加强反“三违”力度。推动全员反“三违”工作，确保现场遵章作业。事故发生后至2024年6月，共查处“三违”686起、672人次，考核179.91万元，清退违章人员11人。三是完善班组长选用机制。提高班组长的综合素质，落实班组开工前、重点环节和关键工序安全检查和确认等工作手段，强化班组安全动态管控。

（三）严格规程措施审核，确保贯彻落实到位方面。一是按照法律法规和行业技术规范修订完善《主、副立井井筒检修制度》，并编制《立井提升系统日常检修安全技术措施》，确保检修作业有章可循。二是由分管矿领导牵头，组织相关科室、区队安全技术管理人员对现有安全管理制度、操作规程、安全技术措施进行全面排查，对照“一规程五细则”严格修订，提高规程措施针对性、安全性和可靠性。三是加强零星工程作业管理，重新修订《零星工程管理规范》，优化零星工程审批流程，对每一项零星工程均要求“无监督不开工”，确保零星工程安全、有序施工。

（四）不断改进培训方式，提高安全教育效果方面。一是重点围绕“一规程五细则”、机电运输专项整治行动、安全风险分级管控、岗位责任制等内容，组织全员进行学习讨论，切实提升培训效果，提升全员安全素质能力。二是围绕岗位安全意识、操作规程、安全风险辨识管控、隐患排查和应急处置能力提升，制定了年度安全培训计划，事故发生后至2024年6月，共开展各类安全教育培训65期，共计培训8132人次。三是加强一线岗位人员安全培训，根据各单位工作性质制定针对性“每日一题”题库，在入井前提问抽考，切实提升一线岗位人员安全防范意识。四是认真组织开展事故案例警示教育，事故发生后至2024年6月，共开展事故警示教育18期，共计培训9000人次，并通过安全办公会、周学习例会、班前会等将全国典型事故案例及时传达到每个职工，学习掌握针对性的事故防范措施，防范同类事故发生。

五、综合评估意见

经评估工作组综合分析、讨论研究认定，新庄煤矿“11·28”运输事故责任追究已到位、事故处罚已落实，对事故调查报告中有关事故防范和整改措施的各项要求已基本落实。但仍存在以下问题：一是吸取近期矿山生产安全事故教训不深刻，未将矿井所有外包工程纳入煤矿外包工程安全生产专项整治范围，未形成自查自改报告。二是通过抽查考试发现，部分安全管理人员对内因火灾、瓦斯爆炸、水灾事故处置措施掌握不全，16名参加考试的人员中，6人不清楚雨季“三防”内容。

六、相关工作建议

华能庆阳煤电有限责任公司和新庄煤矿要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，落实落细《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》7个方面24项重要措施和《国务院安全生产委员会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》相关责任主体任务清单，深刻吸取近期矿山事故教训，举一反三，强化瓦斯、水害、冲击地压等重大灾害治理，有效防范化解各类安全生产风险。要严格落实煤矿外包工程安全生产主体责任，扎实开展外包工程安全生产自查自改工作，坚决做到管理、培训、检查、考核、奖惩“五统一”，切实将承包单位纳入矿井安全管理体系。