2019年4月1日4时25分，华亭煤业大柳煤矿有限公司（以下简称大柳煤矿）洗选厂302胶带输送机机头溜煤槽内发生一起伤亡事故，造成1人死亡，直接经济损失98.66万元。
        2019年4月1日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市应急管理局、崇信县公安局依法成立了大柳煤矿“4·1”伤亡事故调查组。崇信县人民检察院应邀派员参加事故调查工作。
       事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施、建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

       一、事故单位基本情况

       （一）华亭煤业集团有限责任公司概况

       华亭煤业集团有限责任公司成立于2002年4月，注册资本17.47亿元，公司资产总额137.56亿元。矿区总面积134平方公里，包括华亭、安新、赤城三个煤田，目前煤炭资源总量为29.5亿吨，可采储量10.9亿吨。公司现有9对生产矿井和1对基建矿井，核定生产能力1980万吨/年。

       （二）矿井概况

       大柳煤矿位于甘肃省平凉市崇信县新窑镇境内，隶属于华亭煤业集团有限责任公司，矿井核定生产能力为240万吨/年，为安全生产标准化二级矿井。矿井开拓方式为立井开拓，通风方式为中央并列抽出式，低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为自燃，煤尘具有爆炸性，采煤工艺为综合机械化采煤，采掘作业地点有2401(B)综放工作面、1404大采高自动化采煤工作面，1405进、回风顺槽掘进工作面。

       （三）洗选厂基本情况

       大柳煤矿洗选厂是大柳矿井配套项目，2012年5月正式投入生产，设计洗选能力240万吨/年。生产系统主要包括原煤仓、原煤准备车间、主洗车间、浓缩车间、干燥车间、产品仓。全厂所有设备操作集中在集控室内完成，集中控制系统对洗选厂主要设备运行状况、各种报警自动进行监视、控制。大小设备共计400台左右，其中胶带输送机共计28台。
       井下原煤自主井提升至地面后，经过原煤准备车间初次筛分、破碎后，将原煤运至主厂房6楼的301胶带输送机。301胶带输送机机头溜煤槽为人字形溜煤槽，煤流经出料端北侧溜煤槽进入303原煤分级筛，而后进入主洗车间入洗流程；当主洗车间出现故障，影响洗选时，为保证井下生产，煤流需入原煤仓。煤流先经301胶带输送机机头出料端南侧溜煤槽进入302胶带输送机机尾，后经302胶带输送机机头溜煤槽进入221胶带输送机，运输至原煤仓。302胶带输送机自北向南走向，全长18米，带速2.5米/秒，带宽1米，配套电机22KW。

       （四）矿井安全管理机构情况

       许强任大柳煤矿经理、党委副书记，马永红任党委书记、副经理，李治祥任总工程师，赵云飞任党委委员、生产副经理，分管职工培训工作，杨帆任党委委员、安全副经理，张兆巍任党委委员、开拓副经理，分管洗选厂，雷永强任党委委员、机电副经理。大柳煤矿设有安全检查科、信息中心、培训办公室、机电动力科等15个职能科室。安全检查科设有科长1名，副科长1名，安全管理人员3名，安全检查员15名。洗选厂设有厂长1名、党支部书记1名、副厂长5名、技术员1名，正常生产过程中每班设值班厂长1名，跟班厂长1名。

       （五）矿井“三证一照”情况

       （六）事故发生前矿井状态

       事故发生时矿井处于正常生产状态。根据月度带班计划，事故当班带班矿领导为雷永强。

       （七）事故地点情况

       通过现场勘察、调取监控视频及调查询问，分析认定事故地点为：302胶带输送机机头溜煤槽内。
       溜煤槽上端呈漏斗型，上口长1.4m、宽0.8m，下口长0.7m、宽0.4m；下端为两段长方体型，溜煤槽搭接在221胶带输送机上，一段长0.8m，一段长2.2m，高均为0.4m，两段溜煤槽连接处呈155°夹角。
       302胶带输送机机头左侧后方墙体梁上装有一个监控摄像头，其视角正对墙体，监视不到302胶带输送机运行情况；机尾滚筒处无防护栏，机头处无操作人员站立平台。
       302胶带输送机距左侧墙体护栏3.4m、右侧距墙体2.6m、机头距墙体1.3m，行人通道畅通。机尾后方与301胶带输送机搭接，301机头上方有一监控摄像头，可正常监视301机头。

       (八）相关规程规定和措施制定情况

       1.《选煤厂安全规程》13.1.2规定：溜槽必须针对不同物料，采取防尘、防噪音、防漏水、防止物料跳出等措施。输煤溜槽应当留有捅煤孔。捅煤时，操作人员应当站在平台上操作。

       2.《华亭煤业大柳煤矿有限公司管理制度汇编岗位操作规程》规定：处理溜煤槽卡堵时要先停机挂牌，必须有专人监护，且上下相关设备必须可靠停机闭锁，人员应站在溜煤槽出口侧面，所持工具不准正对人体，并防止工具摆动伤人，严禁从溜煤槽出口进入溜煤槽处理卡堵。

       二、事故发生经过、抢险救援、事故汇报及善后情况

      （一）事故发生经过

       2019年3月31日21时,大柳煤矿洗选厂值班厂长田向东、带班厂长刘云龙主持召开了班前会，李世辉、慕海智等21人参加，会上刘云龙强调了安全生产注意事项，并安排了当班的洗选任务。会后当班人员按照各自分工陆续到达各自工作岗位，开始正常洗选作业。
       4月1日4时左右，305重介浅槽分选机发生卡链故障，无法正常洗选，煤流需入原煤仓。当班班长李世辉随即安排305重介浅槽分选机司机慕海智到302胶带输送机巡检。4时12分慕海智通过对讲机向集控中心发出开机指令，302胶带输送机开机运转。4时20分因主井无煤，302胶带输送机停机。4时24分慕海智再次向集控中心发出开机指令，302胶带输送机开机运转。4时25分集控中心司机马爱兵发现302胶带输送机断电停机，通过对讲机询问慕海智情况，慕海智没有应答。马爱兵随即通知了当班班长李世辉。李世辉于4时27分到达302胶带输送机机头查看，发现302机头溜煤槽卡堵，煤堆到保护罩位置，四处寻找也未发现慕海智。于是李世辉通过对讲机通知当班副厂长刘云龙去溜煤槽下口221胶带输送机机尾处寻找。刘云龙和副班长杨鹏军一起到221胶带输送机机尾查看，也未发现慕海智。刘云龙在通知集控中心将221胶带输送机停机闭锁后，爬上221胶带输送机将头伸进溜煤槽下口查看，发现慕海智卡在溜煤槽内。

       （二）抢险救援过程

       事故发生后，刘云龙、杨鹏军、李世辉、李志保、王志坚立即在溜煤槽上口用铁锹往外清煤救人。救援的同时，刘云龙向值班厂长田向东汇报了情况，4时49分田向东向调度室进行了汇报，调度室随即启动应急预案并安排救护车前往现场。现场救援人员大约清理了一米深后，5时35分慕海智被救出，现场李世辉等人立即对慕海智进行胸外按压施救。5时45分慕海智被抬出洗选楼，随即被送往华煤总医院安口分院抢救。6时45分慕海智经抢救无效死亡。

      （三）伤亡人员情况

       经甘肃省崇信县公安司法鉴定中心出具的《法医学尸体检验意见书》（崇）公（司）鉴（法病）字[2019]（012）号认定：死者慕海智系生前被煤块挤压窒息死亡。
       死者基本情况：

      （四）事故报告情况

       当日7时38分、8时15分，华亭煤业集团有限责任公司安监部向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局先后电话、传真汇报了事故情况，事故没有迟报瞒报。

      （五）对事故应急处置的评估

       经对现场实际救援过程分析认为：应急响应比较迅速、救援组织较为及时、处置措施基本得当。

      （六）善后处理情况

       事故发生后，大柳煤矿积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

      三、事故原因、类别及性质

      （一）直接原因

       慕海智在302胶带输送机运转过程中违章处理溜煤槽卡堵，掉入溜煤槽，被煤炭埋压窒息死亡，是本起事故的直接原因。

      （二）间接原因

       1.302溜煤槽安装与原设计不一致，下段角度小于原设计，容易造成煤流卡堵；安全、技术管理人员在煤流频繁卡堵的情况下未及时采取措施，从根本上排除隐患。

       2.矿井各级管理人员对302胶带输送机机尾滚筒处未采取防护措施、302监控摄像头不能正常使用、302胶带输送机溜煤槽处未设置操作人员站立平台等隐患未及时发现并排除。

       3.矿领导未按制度规定频次对洗选厂组织安全检查，也未每班安排安检员对洗选厂进行安全检查，夜班除洗选厂跟班厂长外，未安排其他安全管理人员现场监督检查，致使不能及时发现并有效制止“三违”行为。

       4.洗选厂部分职工安全意识淡薄，自主保安意识差，洗选厂班前会安全培训内容单一重复，对岗位操作规程培训不足；部分操作人员、管理人员对相关操作规程、管理制度不熟悉，不能做到按章操作、依规管理。

      （三）事故性质

      根据现场勘察、调查取证情况、医院诊断证明及崇信县公安局法医尸体检验情况，经综合分析认定，该起事故是一起责任事故。

      （四）事故类别

      其他事故。

       四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

      （一）建议不再追究责任人员

       慕海智，洗选厂302胶带输送机巡检工。在胶带输送机运行过程中违章处理302机头溜煤槽卡堵时，掉入溜煤槽内被煤炭压埋致死，鉴于其在事故中死亡，对其责任不再追究。

       （二）建议给予政纪处分及其他处理的责任人员

       1.李世辉，当班班长，现场安全管理不到位，未及时发现并制止作业人员违章行为。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处3000元的行政罚款。

       2.刘云龙，当班跟班副厂长。对作业现场的安全隐患排查治理不到位，制止“三违”现象不及时。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处5000元的行政罚款。

       3.田向东，洗选厂党支部书记、当班值班厂长。对本厂安全生产及职工安全教育工作落实不到位。对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处6000元的行政罚款。

       4.王亚军，洗选厂厂长，本厂安全生产第一责任人。对全厂安全生产及职工安全培训落实不到位，对设备的检修、维护、保养工作不到位。对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处6000元的行政罚款。

       5.乔卫，矿井培训办公室主任。对基层单位班组安全教育培训工作监督检查不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处5000元的行政罚款。

       6.赵元庆，矿井信息中心主任。对洗选厂视频监控设备检查、维护不及时。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处7000元的行政罚款。

       7.杨毅升，矿井机电动力科科长。对洗选厂机电设备、设施的监督检查及隐患排查工作不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处6000元的行政罚款。

       8.杜彦伟，矿井安全检查科科长。组织开展隐患排查、督促洗选厂开展反“三违”工作落实不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处6000元的行政罚款。

       9.张兆巍，当班值班矿领导，分管洗选厂工作。未认真督促洗选厂严格落实隐患排查治理工作，对洗选厂设备维护、安全设施管理、职工教育培训等工作监督落实不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告处分，并处8000元的行政罚款。

       10.赵云飞，矿井生产副经理，分管职工教育培训工作。对职工教育培训工作督促落实不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告处分，并处8000元的行政罚款。

       11.雷永强，矿井机电副经理，分管机电运输工作。组织对地面机电运输设备监督检查工作不到位，对洗选厂机电运输系统存在的事故隐患组织排查不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告处分，并处8000元的行政罚款。

       12.杨帆，矿井安全副经理，分管安全生产工作。对洗选厂存在的事故隐患监督检查不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告处分，并处8000元的行政罚款。

       13.马永红，党委书记，矿井安全生产主要责任者。对职工安全教育工作督促落实不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议给予记过处分，并处上一年年收入百分之三十的行政罚款，罚款42276元。

       14.许强，经理，矿井安全生产第一责任人。督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议给予记过处分，并处上一年年收入百分之三十的行政罚款，罚款63016元。

       （三）对事故单位的行政处罚建议

       大柳煤矿洗选厂发生一起事故，造成1人死亡，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议给予大柳煤矿49万元的行政罚款。

       五、防范措施

       1.大柳煤矿要深刻吸取“4·1”事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，把“生命至上，安全第一”的理念贯彻到煤矿安全生产全过程，狠抓各项安全防范措施的落实，切实提高矿井安全生产管理水平。

       2.要进一步完善洗选厂安全设施、设备管理，并经常性检查使其处于完好状态；优化洗选厂视频监控系统，将胶带输送机机头、机尾、行人通道等重点部位纳入监控范围，确保生产过程监控无死角，增强安全监控作用；严格按照设计安装使用胶带输送机溜煤槽，捅煤孔处必须按规程设置操作平台；加强胶带输送机机头、机尾等设备转动部位管理，必须采取有效的防护措施；优化洗选系统、减少转载环节、强化煤仓管理，避免运煤系统频繁堵塞。

       3.要加大对生产现场的检查力度，狠反“三违”，对违章零容忍，从根本上消除习惯性违章。处理胶带输送机溜煤槽卡堵等问题必须停机、闭锁、挂牌，按照停送电规程、手指口述等规章制度进行。

       4.要进一步督促、落实区队管理人员跟班带班安全管理责任，明确区队隐患排查治理主体责任，细化职能科室监督检查责任，并落到实处。要加大对地面车间、机房、洗选厂的监督检查力度，切实做到隐患排查不留死角。

       5.要进一步加强安全教育培训工作，切实开展针对性强的安全教育培训，提升职工安全隐患辨识能力，增强发现和消除现场安全隐患能力，提高职工岗位操作技能、自救互救及应急处置能力；提升现场管理人员素质，使现场管理人员能够及时发现作业区域存在的安全隐患，及时发现和纠正作业过程的不安全行为。

       6.华亭煤业集团有限责任公司要进一步加强安全管理，全面落实企业安全生产主体责任。充分认清煤矿安全生产的极端重要性，牢固树立“红线”意识，始终把保护矿工生命安全放在首位，深刻汲取“4·1”伤亡事故教训，强化各极人员安全生产责任制，建立、健全各项管理制度和操作规程，不断加大隐患排查治理力度，严防死守，坚决杜绝事故再次发生。

 
                                                                                                                          华亭煤业大柳煤矿有限公司
                                                                                                                             “4·1”伤亡事故调查组  
                                                                                                                                  2019年4月23日