2020年10月10日12时40分，甘肃华信煤业有限责任公司地面转载煤仓发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失141.78万元。

2020年10月10日，依据相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市应急管理局，华亭市人民政府、应急管理局、公安局、总工会依法成立了甘肃华信煤业有限责任公司“10·10”事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请华亭市纪委监委、检察院参与，对事故展开联合调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了防范措施。

一、事故单位基本情况

（一）矿井概况

甘肃华信煤业有限责任公司位于甘肃省华亭市东华镇境内，始建于1984年，属东华村村办企业，2004年改制重组，成立了甘肃华信煤业有限责任公司，为民营企业。矿井核定生产能力45万吨/年，井田范围内可采煤层为2层，分别为煤6-1、煤6-2，主采煤层为煤6-2。煤层自燃倾向性为自燃，煤尘具有爆炸危险性，瓦斯等级为低瓦斯，水文地质类型为简单型。

矿井采用斜井单水平开拓，采煤方法为走向长壁水平分层综采放顶煤；通风系统采用中央边界式，主、副井斜井进风，风井回风；主井采用带式输送机提升，副井采用JK2/30绞车提升和下放材料；中央泵房安装有三台型号为MD85-45×7多级离心泵，安装有两趟φ133ⅹ4排水管路，一趟工作、一趟备用。矿井采用双回路供电，地面工业广场建有一座6kV 变电所，井下1156水平设有中央变电所；矿井建设有安全避险“六大”系统，并正常运行。

（二）煤流系统情况

井下原煤经主井筒大倾角皮带运输到上仓皮带，再经转载煤仓、转载皮带最后到达地面选煤系统。

（三）事故地点情况

事故发生在矿井工业广场副井筒附近的转载煤仓，煤仓主体部分高20m,南北长5.5m，东西宽4.9m；煤仓内部南北长4.8m，东西宽4.5m，从上仓皮带落煤口至煤仓下口高13m。

煤仓下口呈漏斗口状，为倒梯形，坡度55°，高度2.6m，煤仓下口采用机械式老虎口给煤方式，煤仓内壁光滑，漏斗口部分底端南、北部可见0.7m高积煤，积煤湿润粘度大。煤仓上口设有一组由18根φ50mm的圆钢组成的煤仓篦子，圆钢间距150mm，煤仓内距入口3m的西侧内壁位置设有一盏照明灯，灯光昏暗，照明不充足。

煤仓外部距地面12.5m处有一出入口，距地面8.7m处设有平台，外部安装有楼梯，人员可经外部楼梯、平台、铁爬梯、出入口进入煤仓。

    （四）矿井证照情况‍

（五）事故发生前矿井状态
　　事故发生时矿井处于停产状态，当班值班矿领导为机电副总经理姚德荣。

二、事故发生经过、救援过程、善后处理情况

（一）事故经过

2020年10月10日5时，运输队队长周新民主持召开了早班班前会，班长苏贵福，马永平、谷文中等九人参加。会上周新民安排孔海成、马俊国两人在井下进行运输设备检修，其余七人在地面工作，其中马建华开地面转载煤仓上口上仓皮带，张万荣开下口转载皮带，马德俊负责地面零活，班长苏贵福负责地面巡检并带领工人谷文中、马永平、赵小强检修地面皮带，并强调了安全注意事项。

5时40分，班前会结束，早班人员各自去自己的工作岗位，队长周新民入井检查运输设备，班长苏贵福带领谷文中、马永平、赵小强对地面皮带进行检修，之后又对皮带附近的浮煤进行了清理。12时，井下向井口打来电话，告知井下拉来了清理巷道出来的煤泥，需要放煤。马永平打开煤仓下口老虎口式给煤设备，但没能将煤放出来，于是班长苏贵福带领马永平、谷文中爬上煤仓上口查看情况。三人从煤仓上口看到煤泥粘在煤仓漏斗壁处，于是商量决定进入煤仓清理煤泥。谷文中系上安全带，使用棕绳一头系在安全带上，一头系在煤仓上口墙边的固定钢板上，苏贵福和马永平两人拉住棕绳将谷文中下放进入煤仓底部，下放到煤仓内堆积的煤泥处站稳后，马永平离开煤仓上口，前往煤仓下口等待放煤，谷文中站在煤仓底部处理漏斗壁处的陡坡积煤，12时40分，煤泥突然松动垮落，将谷文中埋压。

（二）救援过程

事故发生后，苏贵福立即拉了一下棕绳，发现绳子松动，于是立刻向地面的工人大声呼救。此时，正在组织召开中班班前会的队长周新民听到会议室外的呼喊声，立即带领中班工人赶往煤仓下口查看情况。

煤仓下口等待放煤的马永平得知人员被困后，立即打开老虎口式给煤设备，用手往外掏煤，掏挖大约1m后看到了谷文中的脚。为方便救援，其余人员将现场的皮带割断，这时煤仓内的煤突然下落，将煤仓下口埋严，之后，救援人员运来氧气、乙炔气罐，割掉老虎口给煤设备的固定螺栓并将煤放出，13时谷文中随煤流被救出煤仓。

救援过程中，12时49分，副井口检身员糟彦荣用副井口电话向调度室进行了电话汇报，矿井立即启动应急预案并呼叫救护车。13时07分救护车赶到矿井，立即将谷文中送往华亭市人民医院，经抢救无效死亡。

（三）对本次事故应急处置的评估

通过分析本次事故抢险救援工作及现场实际救援经过，事故调查组认为：应急响应及时、处置措施基本得当、救援组织基本得力。

（四）伤亡人员情况

（五）事故报告情况

12时49分，副井口检身员糟彦荣向调度室进行了电话汇报，调度员郭子杰立即向值班矿领导姚德荣，总经理于福义，调度室主任马福成等进行了电话汇报。甘肃华信煤业有限责任公司于15时23分向华亭市应急管理局进行了电话报告，15时31分向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局进行了电话报告。自单位负责人接到报告到陇东监察分局接到事故报告间隔2小时51分，形成迟报事实。

（六）善后处理情况

事故发生后，甘肃华信煤业有限责任公司积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

三、事故原因、类别和性质

（一）直接原因

谷文中违章冒险进入煤仓处理堵塞，作业过程中被仓壁内突然松动垮落的煤泥掩埋窒息死亡。

（二）间接原因

1.安全措施制定不到位。矿井在检查煤仓和处理堵塞时未按《煤矿安全规程》第一百三十四条规定制定专项安全技术措施。

2.安全投入不足。一是现场作业人员清理煤仓佩戴的安全带为电工围杆作业安全带，不适用于高空作业，且安全带挂钩保险装置失效。二是转载煤仓无防止煤（矸）堵塞的设施。

3.现场劳动组织安排不合理。违反《煤矿安全培训规定》第三十六条的规定，安排2020年10月3日上岗的工人谷文中单独作业。

4.零星工程管理混乱。未制定零星工程作业的相关规定，基层区队零星工程作业不报矿井审批，矿井未对零星工程作业有效监管。

5.安全教育培训工作不到位。职工整体文化素质低下，现场作业人员对煤仓作业存在的安全风险认识不清，自保能力差，缺少安全防范意识。

   （三）事故性质

根据现场勘查、调查取证、医院诊断证明及华亭市公安局法医学尸体检验意见书经综合分析认定，本起事故是一起责任事故。

   （四）事故类别

其他事故。

四、处理建议

（一）建议不再追究责任人员

    谷文中，运输队普工。违章冒险进入地面转载煤仓内处理堵塞，被煤仓漏斗处瞬间垮落的陡坡积煤埋压致死，鉴于其在事故中死亡，对其不再追究责任。

   （二）建议给予处理的责任人员

    1.苏贵福，当班班长。现场安全管理不到位，对现场作业人员违章进入煤仓处理堵塞工作的行为未及时制止。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议撤销班长职务，处5000元罚款。

    2.周新民，运输队队长、当班跟班队长。运输队安全生产第一责任者，全队安全生产管理不严格、事故隐患排查不认真，职工安全教育培训工作不到位；对现场作业人员违章进入煤仓处理堵塞工作的行为未及时发现并制止。对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议撤销队长职务，处7000元罚款。

    3.徐恩记，机电运输部部长兼机电副总工程师。运输系统隐患排查不认真，劳动防护用品检查不及时，未及时组织制定处理煤仓堵塞安全技术措施。对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处5000元罚款。

    4.李权，生产技术部部长兼采掘副总工程师。矿井运输管理工作不到位，未及时组织制定处理煤仓堵塞专项安全技术措施。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处5000元罚款。

    5.王平，安检部部长兼安全副经理。事故隐患排查不认真，对煤仓经常堵塞的隐患未能及时消除，劳动防护用品检查不及时，职工安全培训教育工作不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处6000元罚款。

6.马维军，矿井生产副总经理，分管矿井生产和劳动力配置等工作。矿井劳动力配置不合理，未及时组织制定处理煤仓堵塞专项安全技术措施。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处8000元罚款。

7.马存亮，矿井总工程师，矿井安全生产技术第一责任人。未组织制定零星工程安全管理制度，未及时组织制定处理煤仓堵塞专项安全技术措施。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处8000元罚款。

    8.姚德荣，矿井机电副总经理，当班值班矿领导，分管矿井机电运输管理工作。运输系统安全隐患排查不认真，劳动防护用具检查不及时。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处8000元罚款。

    9.马小林，矿井安全副总经理，分管矿井安全管理工作。组织开展生产系统隐患排查工作不认真，职工安全培训教育工作不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处8000元罚款。

    10.于福义，矿井总经理，矿井安全生产第一责任人。督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，处上一年年收入30%的罚款，计41516元。

11.李小敏，董事长，矿井安全投入不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项条，处上一年年收入30%的罚款，计41436元。

   （三）对事故单位的行政处罚建议

    1.甘肃华信煤业有限责任公司地面转载煤仓发生一起事故，造成1人死亡，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议给予甘肃华信煤业有限责任公司处 49万元罚款。

2.事故发生后，甘肃华信煤业有限责任公司迟报事故。依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项，建议对甘肃华信煤业有限责任公司给予警告，并处14万元罚款。

五、防范措施

（一）深刻吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任。甘肃华信煤业有限责任公司要深刻吸取事故教训，举一反三，狠抓各项安全工作落实，全方位反思在安全生产过程中存在的问题、短板，查漏补缺，要从管理体系构建、制度建设、岗位职责落实、现场管理管控、安全培训、安全隐患排查等方面加强管理，切实吸取事故教训，提高技术管理水平，落实安全责任，强化防范措施，进一步夯实矿井安全管理基础。

（二）完善制度，深入排查治理现场隐患。要进一步修订完善矿井各项安全管理制度，特别是要制定零星工程作业的相关规定，加强监督检查，进一步规范零星工程作业行为；完善劳动防护用品的管理，从采购、配备、保养、使用等环节强化管控，确保真正起到防护作用；落实安全管理人员及跟班带班安全管理责任，及时发现并制止违章作业，明确区队隐患排查治理主体责任，细化职能科室监督检查责任，立足现场，深挖隐患，做细做实隐患排查治理工作。

（三）加强地面生产系统和附属场所的现场管理。各级安全管理人员必须提高对选煤楼等地面生产辅助系统的安全认识，要经常深入区队班前会、作业点加强监督检查，全面排查安全隐患，消除安全管理盲区和死角；要加大安全投入，按标准建设煤仓，要在煤仓漏斗处倾斜面上铺铸石板或在漏斗斜面上自上而下地在四周安装两层空气（风）炮装置，有条件时可布置2个及以上放煤孔，有效避免煤仓堵塞。

（四）强化现场管理，规范职工操作行为，杜绝“三违”。要严格规范职工的操作行为，杜绝违章作业，做到所有现场作业均有规可依、有规必依；加大对生产现场的检查力度，严肃处理违章指挥、违章作业和违反劳动纪律，并追究相应的管理责任，对违章零容忍，从根本上消除习惯性违章。

（五）强化职工安全培训教育工作，提升职工安全综合素质。要创新安全培训理念，实施有效提升职工素质的手段方式，提升培训效果，三项岗位人员必须持证上岗，切实提高作业人员对煤流系统风险辨识和隐患排查治理能力；强化现场作业人员、班组长的责任意识和安全意识，坚决杜绝安排实习期未满的新工人单独作业，切实提高作业人员安全素质。

 甘肃华信煤业有限责任公司

  “ 10·10”事故调查组

2020年12月9日