2020年8月16日12时10分，华亭市东华镇殿沟煤矿井下1392水平采煤工作面发生一起水害（溃浆）事故，造成1人死亡，直接经济损失368.1万元。

接到事故报告后，甘肃煤矿安全监察局党组成员、副局长陈冰同志带领相关处室负责人，连夜赶赴事故现场，指导事故抢险救援工作；陇东分局主要负责人及相关科室人员立即赶赴事故现场协助事故抢险救援；华亭市委、市政府立即启动应急预案，带领市应急管理局、公安局等相关单位和人员第一时间赶赴殿沟煤矿，2020年8月16日成立了应急救援指挥部，制定了救援方案和安全技术措施，经过8天全力救援，被困人员于8月23日6时03分被救援升井，已无生命体征，救援工作结束。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2020年8月23日，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市应急管理局，华亭市人民政府、应急管理局、公安局、纪委监委、检察院、总工会依法成立了华亭市东华镇殿沟煤矿“8·16”事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施。

一、事故单位基本情况

（一）矿井概况

华亭市东华镇殿沟煤矿位于华亭市东华镇前岭村，始建于1982年，2006年进行了走向长壁л型长钢梁单体液压支柱放顶煤方法改造；2007年7月对矿井提升运输系统进行了改造；2010年11月淘汰了长钢梁支护方法，完成了走向长壁悬移液压支架炮采放顶煤方法改造，现矿井核定生产能力15万吨/年。

矿井井田位于华亭煤田向斜东翼之南段，区内呈一个简单的单斜构造，煤层走向大致为北北西5°～15°，倾向南西南，南部倾角43°～45°，深部达47°～48°。区内没有明显的次级褶皱和断裂构造。井田内主采煤层为煤5层，总体为复杂结构煤层，厚度变化在33.86米～68.72米，平均煤厚51.51米，一般含两层较稳定的夹矸，岩性上层多为泥岩、炭质泥岩。煤层顶板有1米左右的炭质页岩伪顶，不稳定；底板为砂质泥岩胶结—粗砂岩。

矿井开拓方式为斜井开拓，布置有主井、副井两条斜井，采用水平分层炮采放顶煤开采。事故发生时矿井有一个1392水平采煤工作面，无掘进工作面。

煤层具有自燃发火特征，发火期3～6个月，为Ⅰ类容易自燃煤层；煤尘具有爆炸危险性。

矿井采用以黄泥灌浆为主，注氮、煤层超前注水相配合的综合防灭火措施。设有简易灌浆站一座，井下水排至地面高位水池（200m³）作为灌浆水源，经管道排至采土场，制浆后经灌浆管路（D100×4mm）送至井下各灌浆点，能力约15.4m³/h；矿井在地面安装PSA型号为RDZ98-250制氮机1台，氮气输送管路为Ф75mm，从回风井井筒敷设至工作面两顺槽。

矿井水文地质类型为简单，正常涌水量3m³/h，最大涌水量10m³/h。矿井在+1368m水平安装2台D25-30×7和1台80MD-30×7型离心式多级主排水泵 ，敷设二趟Φ80mm管路， +1368m水平水仓的储水经水泵直接排至地面，再次循环用作煤层超前注水和黄泥灌浆。

矿井通风方式为中央并列抽出式，主斜井进风，副斜井回风；供电电源有两回路6kV高压供电线路供给；主斜井采用单钩串车提升，承担提升原煤、材料、设备、矸石的提升任务，副斜井主要用于行人和通风；矿井建设有安全避险“六大”系统，并正常运行。

（二）采煤工作面水文地质情况

1.采煤工作面临近巷道水文情况：1392水平采煤工作面为第六水平分层，上部为1400采煤工作面，回采期间对其采空区进行了灌浆防灭火，事故发生时已回采完毕；北部为矿井保安煤柱，向北与已关闭的庄浪县煤矿相邻；南部与矿井1号通风行人上山以南的采空区相邻，距南部保安煤柱72米，保安煤柱以南为西华镇煤矿，下部无采掘活动。

2.区域含水层情况：矿井范围内地表水系不发育，仅在矿井以南约2km处有北汭河为常年性河流，其它一些河谷，在雨季有少量水流，枯季则无水。由于汭水河距井田较远，近年开采未发现联通地表的大型导水裂隙带及地表汇水区，监测发现雨季矿井最大涌水量相对变化不大，自2005年至今矿井最大涌水量为10m³/h，但矿井涌水量各时期（枯水期、平水期、丰水期）变幅不大，大气降水及地表水系对矿井生产影响不大。

矿井周边小窑到工作面距离远，在矿井近年生产过程中没有发现大的断裂构造，裂隙不发育，且直接充水含水层埋深大，其上部又有多层隔水层覆盖，矿井直接充水含水层与地表水基本没有联系。煤5层顶底板直接充水含水量很小。

3.煤层顶底板情况（见表一）

表一

（三）“三证一照”情况

事故发生时，矿井“三证一照”齐全有效。

（四）事故区域情况

1.事故地点：事故发生在1392水平采煤工作面第4#支架处。第4#和5#支架前探梁折弯，4#支架高1.7m，5#支架高1.7m，均下沉300mm，5#支架到41#支架全断面被淤积物掩埋。

2.采煤工作面情况：1392水平采煤工作面采用走向长壁水平分段炮采放顶煤采煤法，全部垮落法管理顶板，分层厚度8m，设计采高2.2m，放顶煤高度5.8m，采放比为1:2.6。工作面设计采用“两采一放”生产工艺，爆破0.6m，放煤步距1.2m。工作面长60m，宽6m，高2.2m，安装有45副ZF2400/15/24型放顶煤液压支架,3副ZFG2600/17/26型放顶煤过渡支架，端头采用DW25-250/100型单体液压支柱配合十字顶梁和HDJB-1000型铰接顶梁沿走向双抬棚支护，工作面安装有SGZ630/132型前部和后部刮板输送机各一部，长度均为60m。

3.两顺槽情况：两顺槽目前长度均为240m，梯形断面，采用锚网加11＃矿用工字钢架棚支护，巷道净高2.2m，上净宽1.8m，下净宽2.8m，净断面面积5.06m²。超前支护长20m，采用DW25-250/100型单体液压支柱配合DJB500×500十字顶梁和HDJB-1000型铰接顶梁沿走向双抬棚支护，运输顺槽安装有一部皮带运输机和DSB/40型刮板输送机。

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（五）事故发生前矿井状态
　　事故发生时矿井处于正常生产状态，当班带班矿领导为安全副矿长崔会平。

二、事故发生经过、救援过程、善后处理情况

（一）事故经过

2020年8月16日早班5时20分，华亭市殿沟煤矿采煤二队队长张军祥在会议室组织召开了班前会，调度员赵小平、副队长（兼安检员）王永刚、李成林等16人参加。会上，张军祥对当班工作任务进行了部署，调度员赵小平对安全注意事项进行了强调。5时40分早班人员陆续入井，6时到达工作面，副队长王永刚对各人进行了具体分工，鲁志俊负责打眼；马维军、龙奋军、梁国武、张锋4人负责移架；李成林、李全军、马志瑞、杨喜军、安伍七、禹军军6人负责清煤；张永鹏负责开进风顺槽刮板输送机，张治平负责开工作面刮板输送机，杨治军负责开进风顺槽皮带机，分工结束后各人分头作业，鲁志俊开始打眼，每4架为一组放炮开帮，其他人员挂网、清煤。11时40分，第三段放炮开帮结束后，支架上方出现“轰轰”声响，第4、5#支架间煤壁上方有掉落的大块煤矸，队长张军祥、副队长王永刚、马志锐、李成林一起用木头配合单体液压支柱进行了加固，随后马志锐出去取金属网，李成林清理4#支架间浮煤。12时10分，工作面发出很大声响，副队长王永刚喊道“快跑”，第4、5#支架顶梁下沉，支架前端煤壁处瞬间溃出大量泥浆，工作面作业人员沿两端迅速撤离，其中崔会平、张军祥、赵小平、王永刚等8人从进风顺槽撤离；张锋、鲁志俊等7人从回风顺槽撤离，跑出工作面后，集体撤离至进风顺槽皮带机头处，调度员赵小平清点了人员，发现李成林没有出来，随即使用皮带机头处电话向调度室汇报了事故情况。

汇报调度室后，带班矿领导崔会平、队长张军祥、副队长王永刚、调度员赵小平4人由进风顺槽返回工作面查看情况，发现泥浆已经全断面淤积到距离进风顺槽转载机头约9米处（淤积长度为距煤壁18米）。之后，他们4人又从回风顺槽查看情况，发现泥浆已经淤积到工作面第28#支架处。13时10分，机电副矿长胡进军等到达现场，查看了情况，安排当班工人全部升井。8月16日18时10分至18时22分发生第二次溃浆，工作面淤埋至35付支架，进风顺槽淤埋24米，淤积量增加至约698 m³；8月17日6时31分至33分发生第三次溃浆，工作面淤埋至41付支架，进风顺槽淤埋30米，淤积量增加至约826.5 m³。

（二）救援过程

事故发生后，华亭市人民政府组织相关单位于8月17日成立了事故救援指挥部，并制定了救援方案和安全技术措施。为确保救援人员安全，决定先从1368车场向1392水平采煤工作面溃浆区顶板打探水钻孔，当第二个设计钻孔到位后，基本探明具备清淤条件，救援人员从1392水平采煤工作面进风顺槽开始清淤，其余5个钻孔同时也在施工。经全力抢救，被困人员李成林于8月23日4时35分被找到，发现时头顶朝向采空区方向，脚底朝向工作面煤壁，侧身面朝运输顺槽，矿灯和安全帽在前排立柱顶部，8月23日6时03分被护送升井，6时20分经华亭市第二人民医院急救医生现场急救，确认已无生命体征。

（三）伤亡人员情况

（四）事故报告情况

事故发生后，2020年8月16日12时20分华亭市东华镇殿沟煤矿向华亭市应急管理局进行了报告；2020年8月16日12时45分，华亭市应急管理局向陇东监察分局电话汇报了事故。

（五）死者及其善后处理情况

事故发生后，华亭市东华镇殿沟积极进行事故善后处理和遇难者家属安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

三、事故原因、类别和性质

（一）直接原因

1392水平采煤工作面上部5个分层采空区冒落的煤、泥、碎石以及顶板，被灌浆脱水、煤层注水、老空渗水等长时间浸泡，发生软化离散，形成混合物；回采过程受爆破开帮震动影响，顶煤压裂，混合物从工作面第4、5#支架前探梁处呈泥石流状迅速溃出，导致事故发生。

（二）间接原因

1.矿井防治水制度执行不严格。矿井采用灌浆防灭火措施，在灌浆区下部进行采掘前，未查明灌浆区内的浆水积存情况；编制的《防治水安全技术措施》脱离矿井实际，无法指导现场防治水工作，探放水工作未按设计执行。

2.灌浆后疏水、脱水措施未落实。在1392水平采煤工作面回采期间，向上部1400采空区采取灌浆及煤层顶部注水方式进行防灭火工作，未明确灌浆时间、进度、灌浆浓度和灌浆量，灌浆量及脱水量记录不实；在未固结的灌浆区附近采煤时，未制定专项安全技术措施，未落实灌浆前疏水和灌浆后防止溃浆、透水措施。

3.安全管理存在漏洞。顶板管理不严格，工作面放炮后部分支架未及时使用前探梁支护；回采前未能查清采空区泥浆积存情况；《探放水记录》、《矿井涌水量观测台账》、《水害隐患排查记录》等填写不规范，部分台账内容不实。

4.职工安全风险辨识能力弱，安全教育培训工作不到位。职工对工作危险性认识不清，未对工作面上部异常声响和工作面压力增大的风险引起重视；规程、措施学习贯彻不到位，进行灌浆和煤层注水的作业人员，未学习相关措施；职工整体文化素质低，安全教育培训效果不佳。

（三）事故类别

通过调查取证、现场勘查、结合尸检报告结论，综合分析认定：该起事故为水害（溃浆）事故。
    （四）事故性质
   通过调查取证、现场勘查、查阅资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。

四、处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.王永刚，殿沟煤矿采煤二队副队长。负责当班现场安全生产管理工作，隐患排查不认真，对工作面出现异响、压力增大的风险辨识不清，未及时组织撤出作业人员；安全技术措施督促落实不到位，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予5000元罚款。

2.张军祥，殿沟煤矿采煤二队队长，事故当班跟班队长。负责当班安全生产工作，安全技术措施督促落实不到位，隐患排查不认真，对工作面出现异响、压力增大的风险辨识不清，未及时组织撤出作业人员，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予6000元罚款。

3.苗龙，中共党员，殿沟煤矿生产技术组地测防治水技术员。编制的《防止溃浆透水的安全措施》不具体，灌浆浓度、灌浆时间等没有具体规定；《矿井防治水安全技术措施》针对性不强，无灌浆区下部开采安全技术措施。对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予5000元罚款。

4.王瑞峰，中共党员，殿沟煤矿地测防治水副总工程师。事故隐患排查治理不到位，对灌浆区下部开采的安全风险认识不足，安全技术措施督促落实不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予6000元罚款。

5.崔会平，中共党员，殿沟煤矿安全副矿长、事故当班带班矿领导。隐患排查不认真，对工作面压力增大、出现异响的风险辨识不清，未及时组织撤出作业人员；安全技术措施督促落实不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予8000元罚款。

6.靳瑞青，中共党员，殿沟煤矿总工程师。矿井《防止溃浆透水的安全措施》、《矿井防治水安全技术措施》审核把关不严，督促落实不到位，1392水平采煤工作面回采前未查清老空积水情况，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予8000元的罚款。

7.唐喜平，中共党员，殿沟煤矿常务副矿长（1392水平采煤工作面回采前担任总工程师）。矿井黄泥灌浆疏水、脱水措施制定不规范，督促落实不到位，作业规程审核把关不严，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予8000元罚款。

8.唐金龙，中共党员，殿沟煤矿党支部书记、矿长。矿井安全生产第一责任人，负责全矿安全生产工作，矿井防灭火、防治水重大灾害防治工作落实不到位，在未查明井田范围内采空区积水的情况下组织生产，未及时消除事故隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议给予75129元（2019年度收入30%）的罚款。

（二）对事故单位的行政处罚建议
  1.殿沟煤矿1392水平采煤工作面发生一起水害（溃浆）事故，造成1人死亡，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予45万元罚款。

2.东华镇人民政府作为殿沟煤矿上级主管单位，安全监管不到位，责成东华镇人民政府向华亭市人民政府作出书面检查。

五、防范措施

（一）切实落实安全生产主体责任。要不断增强依法办矿意识，主要负责人要树立正确的政绩观，把安全生产放在谋划推动企业各项工作的第一位，对煤矿存在的重大灾害风险要做到心中有数，亲自抓安全，查隐患，促整改，确保安全投入到位，责任落实到位，灾害防控到位，隐患整改到位。要深刻吸取事故教训，认清复采带来的顶板、火、水等隐蔽致灾因素安全风险，进一步增强责任感、使命感，不断增强技术支撑能力，提高矿井安全管理水平。

（二）切实加强井下水害防治工作。水平分层开采的工作面采掘前必须探清老空积水范围和积水量，按照“查全、探清、放净、验准”的四步工作法做好老空水害防治。要监测灌浆水和涌水量变化，准确掌握本矿井灌浆水量情况，做到灌浆水量清楚、脱水量评估精准，强化矿井涌水量变化和异常情况的监测；在灌浆区下进行采掘前，必须对灌浆区进行打钻孔或采取其他措施进行疏水，严防井下溃浆、透水事故发生。

（三）切实提高复采期间安全保障程度。要详细收集瓦斯、煤尘、煤层自然发火、顶板压力等技术资料，充分考虑复采的特殊性，突出抓好防止冒顶事故、防止老空突水、防止有害气体涌出、防止自然发火四个重点，为开采设计和制定措施提供依据；对于特厚煤层分层开采的采空区积水问题和工作面回采结束后密闭墙插管灌浆方式进行再分析，在灌浆区下采煤的方式依靠现有技术力量、技术装备和技术手段不能查清采空区积水的情况下不得进行回采作业；要加强顶板管理工作，提高支护质量，按照工作面实际进行支架选型，遇到顶板破碎处，要加强支护；要完善通风管理，严格进行风量观测及瓦斯检查，减少复采区漏风，对复采区域可能积存的有害气体种类、地点进行分析，采取有针对性措施进行探放，保证风流稳定、可靠。

（四）切实加强隐患排查工作。要建立并认真落实隐患排查治理制度和重要部位定期巡查制度，及时发现和解决存在的隐患和突出问题；严格落实责任，主要领导站在防汛抗灾第一线，做到责任到岗、责任到人；要加强对矿井采空区、塌陷区、积水区及周边地表水系的巡检、排查，尤其要加强矿井涌水量观测，做好疏水与排水系统的检查维护，遇大到暴雨及时停产撤人。

（五）切实加强技术管理工作。矿井在制定安全技术措施时要紧密结合矿井实际，开展充分研究，必须具备可操作性和针对性，能有效指导矿井安全生产，在未固结的灌浆区、有淤泥的废弃井巷等附近采掘时，必须制定专项安全技术措施。要严格执行措施审批制度，从编制到审核要人人把关、人人负责；要及时督促各项安全技术措施落实到现场、落实到工作过程，严禁无措施施工。

（六）切实加强职工安全培训。进一步提高干部职工对安全生产工作的认识，无论是水文地质类型复杂还是简单，无论工作面有无积水，都要坚决杜绝工作中麻痹松懈思想和侥幸心理；要抓好各工种岗位责任制、操作规程和安全技术措施的贯彻学习执行，确保作业人员熟知流程，掌握标准；要提高职工危险源辨识和安全风险预判能力，遇到危险及时组织撤离作业人员。

                                       华亭市东华镇殿沟煤矿

                                     “ 8·16”水害事故调查组

                                          2020年10月16日